北京市基層醫療機構兒童抗菌藥物使用及合理性分析

玉米提·塔西甫拉提 楊瑤瑤 陳世才 杜可欣 周越 胡琳 鄭波 管曉東 海沙爾江·吾守爾 史錄文

·藥師與藥學服務·

北京市基層醫療機構兒童抗菌藥物使用及合理性分析Δ

玉米提·塔西甫拉提1*，楊瑤瑤1，陳世才2，杜可欣1，周 越1，胡 琳1，鄭 波3，管曉東1，海沙爾江·吾守爾1，4 #，史錄文1，4（1.北京大學藥學院藥事管理與臨床藥學系，北京 100191;2.首都醫科大學附屬北京潞河醫院藥劑科，北京 101100;3.北京大學第一醫院臨床藥理研究所，北京 100191;4.北京大學醫藥管理國際研究中心，北京 100191）

中圖分類號 R969.3 文獻標志碼 A 文章編號 1001-0408（2022）02-0236-05

DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2022.02.18

摘 要 目的 了解北京市社區衛生服務機構處方點評機制下基層醫療機構兒童抗菌藥物使用情況及合理性，為促進基層醫療機構合理使用抗菌藥物提供參考。方法 提取北京市社區衛生服務機構處方點評系統中基層醫療機構2019年的全部兒童處方數據，根據世界衛生組織與國際合理用藥網絡（WHO/INRUD）的相關指標描述抗菌藥物使用情況，根據藥品的解剖學、治療學及化學（ATC）分類法，WHO AWaRe分級目錄和診斷情況分析抗菌藥物的使用結構。結果 共納入288家基層醫療機構，共涉及10 422張兒童處方;在高收入區、中等收入區、低收入區的機構數量分別為119、80、89家，涉及處方數量分別為2 430、2 163、5 829張;其中抗菌藥物處方有1 447張（占13.9%）。在1 447張處方中，抗菌藥物聯用處方率為1.4%（20張），抗菌藥物注射劑處方率為9.7%（141張），處方點評結果為不合理的抗菌藥物處方率為4.8%（69張）;最常使用的3類抗菌藥物分別為大環內酯類（40.2%）、第二代頭孢菌素類（26.5%）和第三代頭孢菌素類（23.4%）;可用級、慎用級、備用級和不推薦使用級抗菌藥物處方占比分別為9.1%、92.1%、0.3%和0;診斷中，扁桃體炎的抗菌藥物處方率最高（31.9%）。在69張不合理的抗菌藥物處方中，用藥不適宜處方最多（56張，占81.2%）。結論 北京市基層醫療機構兒童抗菌藥物處方率低于WHO抗菌藥物處方率標準（20.0%～26.8%），但慎用級抗菌藥物使用率太高。

關鍵詞 基層醫療機構;兒童;抗菌藥物;處方;合理用藥;北京

Analysis of antibiotic use and rationality for children in primary healthcare institutions from Beijing

Yumiti·Taxifulati1，YANG Yaoyao1，CHEN Shicai2，DU Kexin1，ZHOU Yue1，HU Lin1，ZHENG Bo3，GUAN Xiaodong1，Haishaerjiang·Wushouer1，4，SHI Luwen1，4（1. Dept. of Pharmacy Administration and Clinical Pharmacy， School of Pharmaceutical Sciences， Peking University， Beijing 100191， China; 2. Dept. of Pharmacy， Beijing Luhe Hospital Affiliated to Capital Medical University， Beijing 101100， China; 3. Institute of Clinical Pharmacology， Peking University First Hospital， Beijing 100191， China; 4. International Research Center for Medicinal Administration， Peking University， Beijing 100191， China）

ABSTRACT ? OBJECTIVE To investigate the antibiotic use and rationality for children in community health service institutions from Beijing， and to provide reference for promoting rational use of antibiotics in primary healthcare institutions. METHODS All the prescriptions for children from primary healthcare institutions in 2019 were extracted from prescription review system of community health service institutions in Beijing. The use of antibiotics was described according to the related indicators of the World Health Organization/International Network for Rational Use of Drug （WHO/INRUD）. The structure of antibiotics use was analyzed according to the anatomical therapeutic chemical （ATC） classification as well as the WHO AWaRe classification and diagnosis. RESULTS A total of 288 primary healthcare institutions and 10 422 prescriptions for children were included. The number of institutions in high-income areas， middle-income areas and low-income areas were 119， 80 and 89 respectively， and the number of prescriptions involved were 2 430， 2 163 and 5 829 respectively， including 1 447 prescriptions involving antibiotics （13.9%）. Among 1 447 prescriptions， the rate of prescriptions involving combined use of antibiotics was 1.4% （20 pieces）; the rate of prescriptions involving antibiotics injection was 9.7% （141 pieces）; 4.8% antibiotics prescriptions were rated as unreasonable （69 pieces）. The three most commonly used antibiotics were the macrolides （40.2%）， the second-generation cephalosporins （26.5%） and the third-generation cephalosporins （23.4%）. The proportion of antibiotics prescriptions from groups of access， caution， reserve and not recommended were 9.1%， 92.1%， 0.3%， and 0， respectively. The rate of antibiotics prescriptions for tonsillitis was the highest （31.9%）. Among 69 irrational antibiotics prescriptions， main of them were irrational drug use （56 pieces， 81.2%）. CONCLUSIONS The rate of antibiotics prescriptions for children in primary healthcare institutions from Beijing is lower than the standard of WHO antibiotics prescription rate （20.0%-26.8%）， but the use rate of antibiotics at caution grade is too high.

KEYWORDS ? primary healthcare institutions; children; antibiotics; prescription; rational drug use; Beijing

細菌耐藥是指在使用抗菌藥物治療人和動物疾病時，致病微生物產生了抵抗力，導致抗菌藥物的效果變差甚至無效。《2019年全國細菌耐藥監測報告》表明，新生兒耐頭孢噻肟或頭孢曲松肺炎克雷伯菌（cefotaxime or ceftriaxone-resistant Klebsiella pneumoniae，CTX/CRO-R-KPN）、耐青霉素肺炎鏈球菌及耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌的檢出率均較高，且兒童CTX/CRO-R-KPN的檢出率高于成人及老年人[1]。由此可見，細菌耐藥已經成為日益嚴峻的公共衛生問題。

合理使用抗菌藥物是遏制細菌耐藥的重要措施之一。近20年來，我國衛生管理部門相繼出臺了多項政策以加強抗菌藥物管理，并取得了一定的成效[2-5]。根據全國抗菌藥物臨床應用監測網數據，中心成員單位醫院住院抗菌藥物使用強度的中位數從2005年的86.0 DDDs/（100人·d）下降到2019年的44.9 DDDs/（100人·d），門診抗菌藥物處方率從2011年的16.2%下降至2019年的7.5%[6]。然而，由于地區間經濟發展水平及衛生資源的不同，基層醫療機構合理使用抗菌藥物的管理方式及水平表現出較大的地域性差異，相比于二級和三級醫療機構，基層醫療機構抗菌藥物不合理使用情況較為突出[7]。為促進基層醫療機構合理用藥，北京市衛生健康委員會在全市社區衛生服務機構推進處方點評工作，并建立起市、區、機構三級點評體系，搭建了社區處方點評信息化平臺[8]。本研究利用北京市社區衛生服務機構處方點評系統（以下簡稱“點評系統”），對該市基層醫療機構2019年兒童門急診處方抗菌藥物的使用情況進行分析，旨在了解處方點評機制下基層醫療機構兒童抗菌藥物的使用情況及合理性，為促進基層醫療機構合理使用抗菌藥物提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究提取了北京市點評系統中288家基層醫療機構（約占全市基層醫療機構總數的14.1%）2019年上報的全部處方數據（由于數據可及性，同時排除了突發公共衛生事件對診療行為的影響）。點評系統中基層醫療機構的選擇遵循基于地區代表性的方便抽樣原則。每個月抽取不少于總處方量1‰的門急診處方，且每月點評處方總抽樣量不低于100張。提取內容包括處方日期、處方編號、患者年齡、診斷、藥品名稱、給藥途徑，處方點評結果等條目，并通過患者年齡篩選出兒童處方。數據的提取和轉錄由雙人背靠背完成。本研究已通過北京大學生物醫學倫理委員會審查（編號IRB00001052-21048）。

1.2 評價指標

根據世界衛生組織與國際合理用藥網絡（World Health Organization/International Network for Rational Use of Drugs，WHO/INRUD）建立的合理用藥處方評價指標，結合研究目的及基層醫療機構實際情況，本研究選用以下4項指標評價抗菌藥物使用情況——（1）抗菌藥物處方率：抗菌藥物處方率=含抗菌藥物處方數/處方總數×100%;（2）抗菌藥物聯用處方率：抗菌藥物聯用處方率=含≥2種抗菌藥物處方數/含抗菌藥物處方數×100%;（3）抗菌藥物注射劑處方率：抗菌藥物注射劑處方率=含抗菌藥物注射劑（給藥途徑為注射）處方數/含抗菌藥物處方數×100%;（4）不合理抗菌藥物處方率：不合理抗菌藥物處方率=處方點評結果為不合理的抗菌藥物處方數/含抗菌藥物處方數×100%（處方點評結果基于市、區、機構三級處方點評體系和《醫院處方點評管理規范（試行）》）。

本研究選取以下3個維度分析抗菌藥物使用結構，分別是：（1）根據藥品的解剖學、治療學及化學（anatomical therapeutic chemical，ATC）分類法[9]對抗菌藥物進行分類，計算各分類抗菌藥物處方占比;（2）根據WHO抗菌藥物AWaRe分級目錄，將抗菌藥物分為可用級（access）、慎用級（watch）、備用級（reserve）和不推薦使用級（not recommended）4個級別[10]，計算各級抗菌藥物處方占比;（3）根據診斷情況，選取社區常見4個診斷，即“支氣管炎”“扁桃體炎”“咽炎”“感冒”，計算各診斷抗菌藥物處方率。

1.3 相關概念界定

本研究中抗菌藥物是藥品ATC分類亞類為J01的全身用抗菌藥物[9];兒童為年齡<18歲的患者。根據人均國內生產總值，將北京市16個轄區劃分為高收入區（西城區、東城區、海淀區、朝陽區、順義區）、中等收入區（石景山區、懷柔區、豐臺區、房山區、密云區）和低收入區（門頭溝區、平谷區、通州區、延慶區、昌平區、大興區）。

1.4 分析方法

對上述各項指標進行描述性統計分析，數據資料采用Stata V.15.1和Excel 2016軟件進行匯總、分析。

2 結果

2.1 樣本總處方數量

2019年，北京市點評系統中288家基層醫療機構共涉及10 422張兒童處方，機構及處方情況如表1所示。

2.2 抗菌藥物使用情況

本研究納入的10 422張兒童處方中，抗菌藥物處方率為13.9%（1 447張）。在1 447張兒童抗菌藥物處方中，抗菌藥物聯用處方率為1.4%（20張），抗菌藥物注射劑處方率為9.7%（141張），處方點評結果為不合理的抗菌藥物處方率為4.8%（69張）。

2.3 抗菌藥物使用結構

本研究納入的1 447張兒童抗菌藥物處方中，最常使用的3類抗菌藥物為大環內酯類（40.2%）、第二代頭孢菌素類（26.5%）和第三代頭孢菌素類（23.4%），詳見圖1A（如含≥2種抗菌藥物的處方，需重復計數，故合計值>1 447，下同）。按照《2019年WHO抗菌藥物AWaRe分級目錄》分類，可用級、慎用級、備用級和不推薦使用級的抗菌藥物處方占比分別為9.1%、92.1%、0.3%和0，詳見圖1B。在常見的感染性疾病中，扁桃體炎抗菌藥物處方率最高（31.9%），其次是支氣管炎（27.8%）、咽炎（27.3%）和感冒（13.0%），詳見圖2。

2.4 不合理抗菌藥物處方類型

在1 447張兒童抗菌藥物處方中，有4.8%（69張）被點評為不合理處方，其中用藥不適宜處方最多（56張，占81.2%），其次是不規范處方（13張，占18.8%），沒有處方被點評為超常處方。在用藥不適宜處方亞類中，用法、用量不適宜（37張），適應證不適宜（10張）和藥品劑型或給藥途徑不適宜（4張）是最常見的點評結果。在不規范處方亞類中，開具處方未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全的有5張，醫師未按照抗菌藥物臨床應用管理規定開具的抗菌藥物處方有3張，新生兒、嬰幼兒處方未寫明日、月齡的有3張。具體結果詳見表2。

根據本研究結果，2019年北京市基層醫療機構兒童抗菌藥物處方率為13.9%，與國內其他地區的研究結果相比，遠低于2013年浙江紹興地區社區衛生服務機構的研究結果（2月和5月門診兒童抗菌藥物處方率分別為72.30%和50.21%）[11];與高收入國家相比，低于澳大利亞（23%）[12]、法國（26.1%）[13]、荷蘭（29%）[14]、德國（30.5%）[15]、英國（36.2%）[16]，但略高于意大利（8.81%）[17];與WHO參考標準相比，低于其抗菌藥物處方率標準（20.0%～26.8%）[18]。總體而言，北京市基層醫療機構兒童抗菌藥物處方率相對較低。筆者認為，一方面，可能是由于北京市多年來一直堅持通過社區衛生服務機構集中處方點評、二級和三級醫院對基層定點幫扶等政策來持續提高基層醫務人員的診療水平，其基層醫療衛生服務體系較國內其他地區發展得較為完善;另一方面，可能是由于北京市優質醫療資源高度集中，家長們通常會帶患兒直接到二級或三級綜合醫院或兒童專科醫院就診，從而導致基層醫療機構兒童抗菌藥物處方率較低。

北京市基層醫療機構抗菌藥物使用情況與高收入國家之間存在差異。本研究中，大環內酯類是基層醫療機構兒童處方中最常用的一類抗菌藥物（占40.2%），其次是第二、三代頭孢菌素類（分別占26.5%、23.4%）。然而，有研究表明，在除斯洛伐克共和國以外的所有歐洲國家中，青霉素是社區衛生服務機構消耗最多的抗菌藥物[19]。這種用藥結構的差異反映了不同國家基層醫療機構在患者數量、處方時效、診斷不確定性下抗菌藥物的選擇差異[20]。此外，鑒于兒童CTX/CRO-R-KPN的高檢出率，筆者建議相關企業加快推進兒童用藥品種、劑型和規格的研發，減少兒童患者過分集中使用頭孢菌素類抗菌藥物[1]。與此同時，本研究發現慎用級抗菌藥物在基層醫療機構兒童處方中使用率太高（92.1%），而可用級抗菌藥物占比只有9.1%，這與WHO提出的到2023年可用級抗菌藥物使用量占抗菌藥物總使用量60%的目標存在巨大差距[10]。除用藥結構的差異之外，造成該差距的一部分原因可能是我國抗菌藥物臨床應用分級管理目錄與WHO抗菌藥物AWaRe分級目錄之間的差異[21]。WHO抗菌藥物AWaRe分級目錄是WHO為了在全球范圍內有效遏制細菌耐藥所建立的抗菌藥物分級體系，以此為抓手推進全球抗菌藥物的合理使用;而我國抗菌藥物臨床應用分級管理目錄作為國內抗菌藥物管理的手段之一，在分級原則、囊括的藥品數量及種類等方面均與WHO抗菌藥物AWaRe目錄不盡相同，例如，在我國抗菌藥物臨床應用分級管理目錄中為非限制使用級的抗菌藥物（如左氧氟沙星、頭孢呋辛、阿奇霉素）在WHO抗菌藥物AWaRe目錄中被劃分為慎用級。抗菌藥物不同分級體系之間的比較，尚需進一步研究分析。

除此之外，盡管2019年北京市基層醫療機構兒童抗菌藥物處方率較低，然而處方點評結果提示仍然存在提升合理使用抗菌藥物水平的空間。不合理抗菌藥物處方類型主要為用藥不適宜處方（占81.2%），其中大部分是用法、用量不適宜（占53.6%）。兒童是一個特殊群體，抗菌藥物是臨床應用最為廣泛的一類藥物，兒童抗菌藥物使用合理性應該引起全社會的廣泛關注。基層醫療機構應加強針對兒童患者的抗菌藥物合理使用培訓，深入處方點評工作，提高處方質量，保障兒童用藥安全。國家應采取有效措施，鼓勵兒童用抗菌藥物的研制和創新，支持開發符合兒童生理特征的兒童用抗菌藥物新品種、劑型和規格，保障兒童基本用藥需求，并完善用藥指南，加強藥品說明書管理，開展臨床使用綜合評價，促進兒童用抗菌藥物安全科學合理使用。

本研究存在以下幾點局限性：第一，由于點評系統中無法提取患者的其他診斷信息及檢查結果，故點評結果可能存在偏倚;第二，由于點評過程是基于處方而非基于患者，故無法將處方信息與患者信息進行鏈接;第三，鑒于家長可能直接在級別更高的醫療機構尋求診療服務，故存在高估研究結果的可能;第四，本研究無法獲取醫師的基本情況及社會經濟學特征信息等可能會影響醫師處方行為的變量，故研究結論可能存在偏倚;第五，盡管點評的處方是基于系統隨機抽樣原則，但是處方上報的過程存在潛在的選擇偏倚。但本研究采取隨機抽樣方法可以最大化處方的代表性，研究結果足以反映基層醫療機構兒童抗菌藥物使用的趨勢和水平。

綜上所述，本研究描述了2019年北京市基層醫療機構兒童抗菌藥物使用情況，盡管抗菌藥物處方率較低，但是抗菌藥物使用結構和與其經濟水平相仿的高收入國家之間存在差異，合理性水平也有待提升。未來需要進行更多面向不同地區、不同經濟發展水平的基層醫療機構兒童抗菌藥物使用水平分析，從而優化抗菌藥物使用相關影響因素，最終遏制兒童患者面臨細菌耐藥的風險。

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（收稿日期：2021-09-29 修回日期：2021-12-14）

（編輯：鄒麗娟）