內科學思政的教學設計與實施
——以《糖尿病》為例

□趙學敏 趙永太 楊 磊 龐建會 張學軍

培養具有“紅醫精神”的接班人，是我國醫學教育的使命。承德醫學院高度重視學生的思想政治教育工作,是一所有著光榮革命歷史和紅色基因的醫學院校[1]。高校教師需要利用課堂教學主渠道，將社會主義價值觀融入到醫學教育的各個環節，以實現醫學專業課和思政理論的同向同行。

內科學是臨床醫學的主干課程，其教學的核心目標就是教會學生通過問診和體格檢查獲取基本臨床資料，借助必要的輔助檢查，提出診斷和治療決策。學生獲得的臨床診療思維，可以舉一反三地加深對社會現象的認知，有助于引領學生形成正確的價值觀念。目前內科學思政的研究不多，思政元素挖掘不足，較為單一，難以滿足臨床醫學課程思政的需要。本文圍繞《糖尿病》中的醫學內容，力求在糖尿病教學的重要知識點，有針對性地挖掘出更多的思政元素，體現出內科學與政治教育的有機融合。

一、“堅持中西醫并重”

中醫理論是以中國古代哲學為理論基礎的生物-心理-社會模式的醫學理論。內科學建立在現代生命科學的基礎之上。兩種醫學體系各有所長，“堅持中西醫并重、中西醫結合的方針”[2]是我國醫學事業的優勢，有助于糖尿病的防治工作。

(一)糖尿病定義。糖尿病是以慢性高血糖(葡萄糖)為特征的代謝病，是胰島素的分泌和(或)作用缺陷導致的以多飲、多食、多尿、消瘦為特征的疾病。糖尿病屬于中醫學的“消渴”癥范疇。

(二)思政分析與舉例。糖尿病和消渴癥，是對其臨床表現“三多一少”的高度概括，有利于學生的知識記憶和對國家“中西醫并重”衛生政策的理解。

二、社會經濟變革

(一)糖尿病的流行病學。我國近幾十年來的經濟高速發展，西方生活方式流行和老齡化人口增多，糖尿病患病率也呈快速增長趨勢，2015年我國成人糖尿病患者已超過1億人，居世界首位。

(二)思政舉例與分析。教師在講授我國糖尿病發病率高速增長時，必然要提到我國社會經濟變革和生活方式對發病率的影響。所以，國家對國民生活方式的健康指導，是很適合融合到這一專業內容中進行思政的。

三、社會主義榮辱觀與“健康中國”戰略

2006年3月4日，胡錦濤提出了社會主義榮辱觀[3]。其中“以辛勤勞動為榮，以好逸惡勞為恥”是有利于人們預防糖尿病的社會主義價值觀。2016年全國衛生與健康大會提出：“把以治病為中心轉變為以人民健康為中心”的預防理念[4]。

(一)糖尿病的分型。世界衛生組織的分型標準將糖尿病暫時分為1型糖尿病、2型糖尿病、妊娠期糖尿病和其他特殊類型糖尿病。隨著對糖尿病發病機制的更深入研究，糖尿病分型并不是一成不變的。

(二)思政舉例與分析。糖尿病分型的學習讓學生認識到糖尿病是病因非常復雜的異質性疾病。糖尿病分型的不同，決定其治療原則也是不同的。教師通過這一知識點，可以讓學生更深入地理解“具體問題具體分析”的原則。

四、“具體問題具體分析”原則

馬克思主義的“具體問題具體分析原則”是辯證方法論的基本原則之一。糖尿病突出表現為慢性血糖升高的淤積表現，但不同類型的糖尿病，治療原則各有差異。表象一樣的社會問題，其原因存在特殊性，要解決問題必須遵循“具體問題具體分析”的原則，體現出對人民生命健康高度負責的“紅醫精神”。

(一)糖尿病的病因病機。不同類型的糖尿病病因病機各不相同，但大體上是遺傳因素及環境因素共同參與糖尿病的發生、發展過程。

(二)思政舉例與分析。病因病機蘊含著豐富的中醫思維，有思政元素的哲學基礎，是開展醫學課程思政的關鍵點。講述環境病因時，可以很好地聯系“尊重自然、順應自然、保護自然”等環境理念。講授遺傳病因可以順勢宣傳國家的優生優育政策。講授發病機制時，可以從醫學哲學角度，論述疾病發生的一般規律。

1.“尊重自然、順應自然、保護自然”。2020年9月30日習近平總書記指出：“我們要尊重自然、順應自然、保護自然，探索人與自然和諧共生之路，促進經濟發展與生態保護協調統一”。[5～6]環境因素(包括年齡、生活方式、心理、理化因素等)和遺傳因素在糖尿病的發生、發展起重要作用。親代受環境因素的影響，將其反映在遺傳信息上傳給子代。對于子代而言，遺傳因素也體現著親代受環境因素的作用。所以，環境因素是決定族群健康的根本因素。與自然和諧共生，順應自然規律的(中醫“天人合一”思想)生活方式才是國民健康之路。

2.弘揚正氣，明辨是非。絕大多數1型糖尿病是自身免疫病：有遺傳易感性的個體，受外界因素導致的β細胞破壞，促發免疫過程進一步促使胰島細胞破壞。

《黃帝內經》指出“正氣存內,邪不可干;邪之所湊,其氣必虛”。強健的個體能夠從容應對多數環境刺激。虛弱的個體，需要更高的警惕性(反應閾值降低)才能防范外界環境的傷害，不利的是過度敏感的概率增加。思辨能力差的人，面對外界信息難于判斷，容易矯枉過正產生過度懷疑。鍛煉身體可以讓身手更敏捷，武裝頭腦能夠使思維更穩健，同學們應該把鍛煉身體放在和讀書學習一樣重要的位置上。

3.“勞則耗傷，逸則怠滯”。過度的勞累導致機能耗傷，過于安逸也會造成機能低下。好逸惡勞的人新陳代謝較低，營養物質就會淤滯于體內。機能(陽)與物質(陰)的平衡就會被打破，造成陰盛陽衰的局面。機能無力激發津液(營養物質)的運布，使之聚為痰濕成為機體的隱患。痰濕阻礙了調節機能(濕阻氣機)，形成了惡性循環。

血液循環中過多的游離脂肪酸等代謝產物在脂肪、胰島、肌肉等細胞內沉積，遏制胰島素信號轉導，形成胰島素抵抗。β細胞增加胰島素分泌就是胰島素抵抗的代償表現。β細胞過度代償會造成β細胞損傷進而失去代償能力，最終發展為糖尿病。所以，勞逸結合是維持新陳代謝平衡，機能運行暢達的健康生活方式。

五、供需關系失衡

(一)糖尿病的臨床表現。“多食，多飲、多尿、體重減輕”是糖尿病典型臨床表現，其癥狀是糖代謝障礙導致的。需要強調的是許多糖尿病患者并無癥狀，不能僅憑臨床表現提出診斷。

(二)思政舉例與分析。糖尿病臨床表現復雜，可以把糖尿病出現的血糖“供需失衡”的“淤滯”現象為特點，類比社會生產過程中供需關系失衡的社會現象。

六、社會生產不能離開宏觀調控

工廠把原材料生成社會需要的“產品”(血糖)，產品進入到社會分配給基層單位。如果上游工廠生產產品“過剩”，下游單位產品需求“不足”，產生“供大于求”的“產品”積壓及外溢。

(一)實驗室檢查與診斷。糖尿病確定診斷需要以實驗室檢查為客觀依據，通過血糖測定、糖化血紅蛋白等檢查了解糖代謝情況，通過胰島素釋放等試驗了解β細胞功能。實驗室檢查對及早發現并診斷空腹血糖受損、糖耐量異常以及糖尿病有突出的重要價值。

(二)思政舉例與分析。實驗室檢查可以起到及早發現糖尿病的作用。這和發現社會問題，開展深入的“調查研究”是相通的。疾病發展是一個量變到質變的過程。在宏觀表現沒有出現之前，微觀表現可能已經很顯著了。實驗室檢查是對機體內部情況的精細剖析，是比病史和體格檢查更為深入的“調查研究”，對糖尿病診斷至關重要。習近平總書記指出：“調查研究是謀事之基，成事之道。”[7]實驗室檢查對糖尿病診斷的重要性，也可以突出調查研究對工作謀劃和科學決策的重要性。

七、“大健康”戰略

(一)糖尿病治療。糖尿病治療的近期目標是控制高血糖和代謝紊亂，遠期目標是預防糖尿病慢性并發癥的發生、發展。糖尿病綜合治理五要點包括：糖尿病教育、醫學營養、運動治療、血糖檢測和藥物治療。

(二)思政舉例與分析。從糖尿病綜合治理五要點入手，可以充分論述國家在衛生政策的合理布局。可以充分感受到實現國民健康不單是專業技術的問題，更是涉及到社會、心理、文化等多方面的健康戰略。讓學生有更宏大的視角，了解國家的“大健康”戰略。

1.群眾路線。“一切為了群眾，一切依靠群眾”[8]，是中國共產黨群眾路線的基本要求。糖尿病已經嚴重威脅人民群眾的健康安全。單純依靠現代醫學科技難以有效地遏制糖尿病的發展勢頭，所以防治糖尿病工作應該走群防群治的“群眾路線”。糖尿病健康教育能夠提高群眾對糖尿病的認識，是“發動群眾，組織群眾”深入開展愛國衛生運動的必然要求，是“健康中國”戰略必不可少的組成部分。

2.中國食療文化。糖尿病營養治療總原則是：確定能量攝入總量，合理分配各種營養物質，保持理想體重。中國傳統醫學有“藥食同源”的學術思想，很多具有治療作用的藥物其實也是日常食物，比如銀耳、洋蔥、黃瓜、苦瓜等等。根據糖尿病營養治療原則，結合糖尿病食療理論，輔助糖尿病治療效果。

3.勞動教育與體育教育。運動可增加胰島素敏感性。每周進行2.5小時的中等強度的運動，有利于身體健康。運動治療對糖尿病患者，尤其是肥胖的2型患者有重要作用。糖尿病已經呈現低齡化趨勢，而應試教育的功利性，使學生好逸惡勞，身體素質持續下降。教育部門應該重視體育教育及早開展勞動教育，培養學生熱愛運動的意識和觀念。體育部門和文化部門不能僅盯著競技體育，應該更積極地推動旨在促進全民健康的大眾體育運動。

4.監督機制與問題治理。臨床醫師需要監測患者的血糖及危險因素，以盡早給予妥善處理。沒有長期有效的病情監測，就會放任病情的快速進展。國家衛生行政部門對我國人口健康情況的監測，是調整我國衛生政策至關重要的依據。

我國公民應該積極配合衛生組織開展的流行病學等相關調查，這是造福億萬人民的責任和義務。

八、內科學開展課程思政的體會

內科學章節多，知識量龐大，決定開展課程思政是一個逐步完善的創作過程。專業知識和思政元素的共同點需要用心挖掘，才能把專業知識中感悟出來的真知灼見運用于實踐工作中。這個過程不能急于求成，否則容易使專業課程和思政元素不能有機融合，出現“兩層皮”現象。專業課教師一方面應該加強思想政治學習，多向思政課專業教師請教對現實和歷史事件的觀點和看法。另一方面，“智者察同”的中醫思維，為我們開展內科學思政的教學設計提供指導。內科學中還有太多的未知世界，醫學歷史上曾經認為不相關的事物，后來證實存在某種聯系的例子很多。教師應該注重醫學哲學的研究思考，尋找醫學哲學和馬克思主義哲學的共通點，同樣也可以引導學生崇尚而不迷信科學以及對真理的探究精神。

內科學是涉及社會-心理-生理的實踐性很強的學科，決定醫學生不但要有過硬的本領，還要具有正確處理醫患關系的能力。教師就應該改變學生偏重專業知識和技術的學習，缺乏醫學人文素質培養的狀態。“學高為師，身正為范”，課程思政并非僅僅是在講臺上的言傳，更體現在教師工作、學習的方方面面，都是學生的學習榜樣。臨床實踐中，教師以身作則的診療過程，是對學生最直觀的思政教育。

九、結語

醫學知識包括哲學和科技兩部分。醫學哲學是研究醫學領域普遍現象的一般本質規律的哲學分支。根據我國教育部發布的《高等學校課程思政建設指導綱要》對哲學類和醫學類專業思政的要求。教師在講授臨床知識的時候，可以結合中醫思維，深入挖掘其中蘊含的醫學哲學內容。從醫學哲學角度，深刻理解馬克思主義、社會主義和中國傳統文化。在專業技術訓練中，應著重培養學生“救死扶傷，實行革命的人道主義”的“紅醫精神”，始終把人民生命健康放在首位的使命感。