風險導向下民營醫院的內部控制探討

文/蘇宇欣（北京朝陽糖尿病醫院股份有限公司）

改革開放使民營醫院獲得了長足的發展，目前民營醫院的數量占全國醫院數量的63.8%，但是民營醫院提供的床位數和診療人次卻不到總量的三分之一。加強對民營醫院的管理，提升民營醫院的信用和服務能力成為需要盡快解決的問題。

全國民營醫院協會現已開展通過對民營醫院進行信用和能力評價的“雙評”活動，引導民營醫院以市場為核心，以風險為導向，加強內部控制體系建設，提升民營醫院的信用和醫療服務質量，使民營醫院不斷健康地發展壯大。

一、風險導向下民營醫院內部控制面臨的核心問題

（一）缺乏健全的內控建設機制，基本職責不明確

在醫藥衛生體制不斷改革與推進的背景下，民營醫院需要建立完善的內控機制，控制來自醫院外部和內部的各種風險，實現民營醫院穩定發展目標。部分民營醫院還存在人情大于制度、各種規章制度形同虛設、缺乏健全管理體系、核心工作職責不明確等問題。有的民營醫院雖然建立了內控領導小組，主要負責做好內部控制的工作。但就實際情況來看，沒有牽頭部門，內控小組的負責人都存在身兼數職的情況，自己既當裁判員又當運動員。無法遵循崗位制衡性原則，存在內部監督與評價工作缺位的情況，沒有真正建立民營醫院防范風險的長效機制。

（二）信息溝通和監督不到位

從信息溝通層面來看，有效的內部信息溝通，能確保內控管理的實效性，還能建立配套的信息溝通機制。通過及時更新民營醫院的財務信息化系統、財務軟件，能切實提升溝通的有效性。使財務管理的端口前移，財務管理由事后管理，轉變為參與事前決策、事中控制、事后記錄報告的全流程管理。但就當前實際情況進行分析，大多數民營醫院沒有認識到合理利用先進的財務信息共享軟件的重要性，許多信息資源也傾向于醫療軟件使用方面，忽視開發適配的財務軟件。長此以往，導致民營醫院出現財務運行系統分析不及時的情況，財務部門也無法對其他部門進行控制。此外，民營醫院受規模、體制等原因的限制，不會像公立醫院一樣設立獨立審計部門有效開展對醫院各科室進行業績考核，這也會在一定情況下弱化審計監督工作的實際效用。

（三）收支項目繁雜，成本分攤不合理

從相關制度的規定了解到，民營醫院在歸類核算內容以前，要確保診療活動收支成本核算到位，還要明確支出耗費情況，做好成本計算對象費用界限劃分的工作。在構建業務成本的基礎上，還需要以醫療設備耗費、行政耗費、技術耗費等做好歸集分攤的工作，還需要分析實際成本動因。采用這種方式，能有效開展對醫院各科室進行業績考核，還可以開展科學化成本管理工作。由此得知，在民營醫院的經營成本中，間接成本是最關鍵的構成內容[2]。如果分攤缺乏合理性，則會對醫院內控質量產生影響，直接影響各科室和職工個人的業績評價的準確性，甚至會引發一系列的財務風險問題、經營風險問題。因此，民營醫院需要以真實的財務數據為支撐，科學精準的核算臨床及醫技各科室收入、成本、費用，不斷細分服務類型，確保收入核算的合理性，以減少醫療資源及物資消耗為目標，建立科學的物資領用制度和費用攤銷比例，建立以制度管人的理念，優化符合民營醫院自身特點的內控管理體系。科學評價民營醫院臨床及醫技各科室的績效并制定合理的激勵政策，是促進醫院健康展的有效途徑。

二、風險導向下民營醫院的內部控制思路

（一）加強控制活動管理力度

第一，民營醫院需要增強會計系統控制力度[3]。做好會計基礎工作，規范財務活動的流程、認真審核原始憑證真實性、落實記賬憑證的準確性、合規性，確保財務報表能真實反映出財務狀況和經營成果。落實會計人員的崗位責任制，確保不相容崗位相分離的內控制衡機制，實行關鍵崗位如出納、倉庫管理員輪崗制度，強制休假制度，提高參考價值較高的信息與數據質量。第二，確保授權審批落實到位，對于重大事項應實行聯簽制度，分析內控要求，開展各項經濟業務活動，只有經過適當授權與審批，才能避免內部員工工作存在隨意性，才能保證醫院的物流、票據流和資金流得到有效的監管和控制。民營醫院管理人員沒有做好交易活動的把控工作，進而出現了基本職責分離的情況。針對民營醫院不經常產生的經濟活動，由于沒有相應的參考標準，相關負責人需要反饋給領導者，經過授權才能處理。在授權審批環節中，要了解授權的基本目標、員工權限等，并做好監督工作。

（二）加強醫院收支業務控制，防范應收賬款風險

1.重點加強醫療收入業務控制

醫療收入是民營醫院資金來源的主要渠道，對于具有國家醫保定點醫院資格的民營醫院來說，實現醫療收入過程同時也是對享受國家基本醫療保險的患者落實醫保政策的過程，在這一過程中，不僅要防范財務風險，也要防范醫保政策執行不到位的風險，民營醫院應該以防范風險為導向，對收費處和住院處的工作人員落實明確的崗位責任制和嚴格的獎懲制度。業務操作流程要清晰明了，便于新職工迅速上崗操作，收費處和住院處的工作人員實行定期輪崗制度，保證每個人都熟悉門診和住院業務流程，防范人員流動的風險。所以，在民營醫院醫療費用收付款及結算業務方面，應以醫院信息管理系統（以下簡稱HIS系統）為支撐，規范各種單據聯次傳遞規則和印鑒使用規則，確保資金流和票據流一致，形成金額和票據相互印證的機制。每日要匯總每個收費人員的收費情況，財務部應編制收費日報表，現金收入要即時送存銀行，做到日清日結，需要出臺配套的管理細則，還需要明確收費程序。患者則要根據收費單進行繳費，收費處人員需要核實單據，確保開出的收費單項目無誤，才能收取患者繳納的費用，還要為患者提供相應的收費依據。收費處將費用交給財務部門，經過財務人員審核才能入賬。要想規避程序出錯，民營醫院還要做好收支業務控制工作，做好每日對賬的工作，并落實月結算制度。若民營醫院住院患者拖欠治療費用，則可以制作欠費卡，利用收費管理系統定期收費，并盡快核實患者繳費情況，整合分析財務收款數據。

2.注重支出業務控制

民營醫院的支出主要分為人員福利支出和商品服務支出兩大類，應根據這兩類支出的不同特點采取不同的控制措施，(1)人員福利支出的控制措施，醫院是知識密集型的單位，醫生和護士的業務水平決定著醫院的醫療質量和醫療服務水平，民營醫院沒有公立醫院吸引人才的優勢，為了穩定醫護隊伍，科學的績效評價體系和合理的工資、獎金的分配制度是關鍵，隨著國家財稅制度的改革不斷深入，稅收監管力度的加大，社保入稅政策的執行，人員福利支出有明顯的剛性特征，民營醫院應根據自己的經營發展戰略和經營目標，對人員福利支出在科學測算的基礎上進行年度總額控制，每月根據業務量和利潤的變化進行微調。醫護人員的個人收入應進行績效評價并與患者的滿意度、醫保政策執行情況等財務指標和非財務指標掛鉤，從而引領職工個人的發展目標與醫院的發展戰略相契合。（2）商品和服務支出的控制，在商品和服務支出項目中，藥品成本和耗材成本大概能占到整個支出中的40%，而且這部分支出是剛性的，是沒有利潤的。民營醫院應對藥品及耗材費用的結算等大額資金的支付建立嚴格的核算和審批手續，財務部應根據合同賬期合理安排資金的支付，還需要出臺相應的管理細則，明確實際管理標準。在此基礎上，進行人員的合理安排，確保資金支出的各個環節安全。此外，還需要梳理醫院的報銷流程，對核算歸檔工作進行把控。從醫院資金支出層面來看，要充分了解預算額度支取資金。民營醫院科室與部門要使用資金，則需要向管理層提出申請，財務部門結合資金預算情況做好審批工作，報送院長審核簽字才能支取資金。要想保證民營醫院資金得到科學化的利用，就應當建設配套財務核算制度，將財務風險防控的作用發揮到最大化。醫院內部審計部門要不定期地開展財務報表核查工作，盡早發現存在的動因，還能及時找到相關負責人。對于支取大額資金來說，要經過院領導簽字。在民營醫院財務部門與銀行形成良好協作局面的同時，設置收款條件與取款標準，進而提高相應的資金保障。

（三）加強醫院資產內部控制，規避資產流失風險

1.加強藥品管理控制

藥品是醫院重要的流動資產，藥品管理不僅專業性強，而且藥品的質量關系到醫療質量，藥品具有劑型多、在不同的存放地點核算單位不一致的特點，比如在住院藥房藥品會核算到它的最小單位片、支、粒等，藥品的效期管理也是重要的管理內容之一。民營醫院執行制度的剛性不足，容易出現藥品在進銷存管理不到位的問題。基于此，民營醫院要從財務管理角度建立藥品進銷存管理制度，從藥品購進到藥品發出到患者手中全流程管理，對藥庫、門診藥房和住院藥房都要有相應的藥品管理制度，藥品采購人員、倉庫管理人員、發藥人員不相容崗位相分離，落實崗位責任制，要建立對價值高的藥品每日盤點制度，其他藥品定期盤點制度。在HIS系統中建立效期預警機制，物流和票據流要一致，每日門診藥品收入與門診藥房藥品發出的金額要進行核對 ，出現差異要及時查找原因，會計核算在“庫存物資——藥品”科目中增加“發出藥品”三級明細科目。每日根據門診藥品收入記入該科目的借方，待月底結轉門診藥品成本時記入該科目的貸方。對于住院藥房發出藥品與患者出院結賬財務和住院藥品收入及結轉成本會存在一個時間差，每日住院病房給在院患者發藥金額可以記入該明細科目“發出藥品”科目借方，待月底結轉出院患者藥品成本時可以記入發出藥品“貸方”，該科目的余額反映的是在院患者占用的藥品金額。藥品采購人員還需要做好藥品存儲環節的管控工作，安排專人進行檢查，定期開展盤點嚴查工作，及時檢查存在的異常部分，并且需要及時反饋給主管部門，安排醫院責任人盡快處理。在實際藥品出庫的環節中，庫房管理人員要嚴格把關、工作到位，并結合出庫單核實的藥品數量、出庫的種類，還需要及時反饋給財務部門，進而為核算工作提供相應參考依據。

2.加強醫療設備控制

對于民營醫院的實際資產來說，醫療設備購置的資產消耗比較多，自然是資產管理的關鍵構成部分。在民營醫院的資產管理工作中，做好資產減值處理工作、運行維護工作具有一定的現實意義，也是引發風險問題的基本動因。醫療設備運行維護風險主要體現在以下幾個方面：醫療設備使用效率不高、使用方式不當導致損壞風險。因此，民營醫院需要出臺資產設備的維護制度與使用制度，還需要保護精密、價值較高的儀器與設備，安排專門人員進行管理，落實保管責任人制度。通過建設醫療設備使用檔案，確保設備監督運行到位，持續優化內部管理系統，還需要做好資產統計分析工作，開展動態化資產管理工作。若醫療器械產生故障，則需要經過醫院領導批準后維修，并且將維修費用反饋給財務部門，做好審批工作。在完成了維修工作以后，編制資金支出明細表，還要反饋給上級部門存檔。

（四）加強醫院投融資控制，防范決策失誤風險

1.強化籌資活動控制

民營醫院的籌資活動，屬于導致負債性風險問題發生的核心環節。若民營醫院采用激進的籌資方案，或是擴大經營規模，則會使得醫院實際償債水平降低，面臨較大還款壓力，甚至威脅醫院資金運行。民營醫院應當加強籌資活動把控力度，在開展融資活動以前，評估醫院償還債務性資本金能力，還需要形成良好的風險防范意識。民營醫院應發揮財務杠桿效應，利用商業信用、銀行貸款等方式，提升綜合資本盈利水平。

2.注重投資活動控制

民營醫院缺乏健全的投資決策機制，各項投資活動的可行性論證也不全面，導致民營醫院出現投資項目開展盲目的情況，甚至引發投資決策失誤風險，帶來較高的經濟損失。醫院為了避免投資決策失誤，就需要開展投資過程全過程監督工作，還要落實投資決策集體審計責任制，并對投資決策程序進行梳理與控制。在醫院建設大型固定投資決策、基本建設項目以前，開展投資項目可行性研究的工作，并組織更多專業人才開展項目投資測算工作。其中基本的測算目標就是存在的風險因素、貨幣的時效價值等，還需要編制投資預測報告。與此同時，組織相關責任人、相關部門進行集體決策研究，并分析基礎建設項目、固定資產購置情況，了解實際效益。在固定資產投入運行階段，財務人員也需要對投資效益進行追蹤分析。

（五）提高信息溝通和監督水平

第一，民營醫院要進行專門軟件利用與開發，并結合醫院的實際內部采購情況、資源消耗情況、庫存實際情況，完成財務軟件購置的工作，進而將財務軟件的控制作用發揮出來，提升內部供應鏈管理、消耗管理水平。第二，增強民營醫院的信息分析能力，上級主管部門要對醫院運行情況進行分析，并充分了解醫院運行階段產生的成本與消耗情況，為醫療運行成本提供相應的參考依據。第三，梳理貫徹監督管理體系，民營醫院應當開展專門審計部門設置工作，并對財務運行情況進行監督，確保監督管理工作到位。若民營醫院無法設置獨立內審部門，則需要謹慎選擇中介機構，將外部監督的作用發揮到最大化。同時，真正從開展醫療設備購置審計層面、財務收支審計層面，逐漸轉向管理審計，并及時洞察運營結算可能存在的風險漏洞，提升風險控制的針對性，逐步完善與優化內控體系，達到良好的內控效果。

三、結束語

民營醫院做好內部控制工作，是做好內控管理工作、提升實際運營效率的關鍵手段。在內部控制工作的開展階段，醫院需要以財務風險把控為基本導向，還需要注重風險關鍵點的把控。從防范應收賬款風險問題、資產流失風險問題、資金風險問題等角度入手，確保預算控制工作到位，提出相應的收支業務把控方案，注重資金管理、投融資管理工作，進而有效提升內控管理質量。與此同時，還需要利用全面預算管理手段，搭建風險評估體系，做好物資鏈條管理工作，及時進行風險預警，盡早提出防控方案，對應收款項與成本費用支出進行把控，以此推動民營醫院的健康可持續發展。