天津市大病醫療保障政策研究

□王聰聰

目前，全國各地積極開展大病醫療保險工作，天津市也不例外。天津的大病醫療保險政策中，建立實施了職工大病保險制度，貧困人口對于參加本市基本醫療保險，且符合國家、本市相關規定的醫療救助對象和享受定期撫恤補助的優撫對象的，降低起付標準。當前，天津市大病醫療保障政策順利實施，在實施過程中仍然存在著一定的問題，研究天津市大病醫療保障政策，減少因病致貧、因病返貧的患者，對于維護社會穩定和諧、合理配置醫療資源有著重要的意義。

一、天津市大病醫療保障政策內容分析

2018年1月，天津市印發《天津市城鄉居民大病保險辦法》(津政辦發〔2018〕2號)，由天津市對大病保險進行統籌規劃，大病保險的資金來源于居民基本醫療保險。針對居民基本醫療保險的基金使用情況，根據是否有結余進行規劃。有結余時，利用結余籌集大病保險資金；而結余不足時則在年度籌集基金中進行相對的調整，保證大病保險的基金充足并得到充分的利用。天津市存在一定程度的貧困人口，對于參加本市的基本醫療保險并且經過審核符合條件的醫療救助對象，通過降低起付標準、提高最高支付標準和支付比例等措施，完善大病保險對貧困人口的傾斜支持政策。其中，起付標準由現行的2萬元降低至1.5萬元；最高支付標準由現行的30萬元提高至35萬元；支付比例在現行標準基礎上提高5個百分點，即：1.5萬元至10萬元(含)，支付比例由50%提高至55%；10萬元至20萬元(含)，由60%提高至65%；20萬元至35萬元(含)，由70%提高至75%。

針對城鎮職工，大額醫療費救助資金和職工醫保統籌基金各自獨立運行，不再統籌使用。同步調整職工醫保住院醫療費報銷列支渠道，6萬元(含)以下部分，由職工醫保統籌基金列支；6萬元以上部分，由大額醫療費救助資金列支。職工基本醫療保險參保人員在一個年度內，因住院(含門診特定疾病)治療發生的政策范圍內醫療費用，經基本醫療保險和大額醫療費救助報銷后，個人負擔在2萬元以上、30萬元以下的費用，由職工大病保險按照“分段計算、累加給付”的原則進行報銷：其中，2萬元至10萬元(含)、10萬元至20萬元(含)、20萬元至30萬元(含)之間，分別報銷50%、60%、70%。建立職工大病保險制度有利于建立完善覆蓋城鄉的大病保險體系，筑牢全民基本醫療保障網底，緩解參保職工和退休人員醫療費用負擔，防止因病致貧、因病返貧。

醫療救助政策，根據《天津市人民政府辦公廳關于印發天津市醫療救助辦法的通知》(津政辦規〔2021〕5號)，被認定為符合醫療救助對象的患者并且參加了天津市的城鄉居民醫療保險，按照自然年度的方式給予基本醫療保險以及大病保險的待遇。天津市醫療救助基金來源主要包括市、區財政預算，市、區兩級財政按照規定標準安排的醫療救助資金、福利彩票公益金，提取福利彩票公益金的2%用于醫療救助、基金形成的利息收入、按規定可用于醫療救助的其他資金。醫療救助的方式有資助參保、門診救助、重特大疾病醫療救助。

二、制約因素分析

(一)經濟因素。在以政府為主導的制度下，存在發展不平衡的問題。藥品的報銷適應證、醫生的用藥習慣等有差異。從經濟因素分析，醫生考慮到大病保障的報銷目錄的因素，雖然有的靶向藥物已經納入了基本報銷目錄內，但是醫生由于藥物占比的原因，顧及指標和額度，會減少在醫療機構開具處方，而是讓患者到藥店中自行購買藥品，從而患者無法享受到大病保障[1]。陽光采購的藥品以及目錄的限制，使得從經濟角度出發仍然存在一定的問題和制約。

(二)效率因素。從效率的角度分析，醫療隊伍建設不足以及醫改阻力大是影響大病醫療保障政策的因素之一。天津市近年來雖然廣招人才，但是基層的人才隊伍不穩定，缺乏高學歷、高層次的人才，專業素質相對較低，因此群眾對于基層醫療的人員信任度不高，分級診療的制度不夠全面，無法及時下達轉診需求[2]。所以大型醫院人滿為患而基層醫院病人較少，增加了患者的醫療費用。不同醫院之間檢查的標準和設備有所不同，造成了病人在不同醫療機構就診期間重復檢查的情況。由于缺少醫療共享平臺，一定程度上加重了患者的醫療負擔，也造成了天津市的醫療資源浪費的情況。

(三)效益因素。保障基金利用的不足是當前的效率問題之一。當前，基本醫療、大病保險以及醫療救助的多層次醫療保障體系下，基金救助的作用仍然沒有得到充分的發揮。大病報銷的范圍比較少，城鄉居民花費的住院總費用高的患者存在使用目錄外藥品、檢查以及耗材的情況，針對醫療保險目錄以外的費用則無法通過大病保險基金進行覆蓋，因此到了治療的終末期患者難以負擔治療費用，自付費用仍然比較高[3]。目錄更新也不夠及時，當前治療水平和方式日新月異，但是存在目錄更新的方式和水平不夠及時的現象，療效顯著的藥物引入目錄的過程較長，大病保險的功能受損。罕見病患者也存在醫藥費用過高，找藥困難的現象，承受過多的目錄外診療費用以及用藥費用。

(四)公平因素。對于大病保障的宣傳不到位，導致了發病時間長，費用高，病情反復的患者因為治療費用會相應的減少就醫行為，相關部門對于大病保險和醫療救助的宣傳力度不夠，導致了病人及其病人家屬對相關知識有限，大病保障沒有做到一定的公平性。同時，保障需要多個部門共同協作，醫院、民政部門、醫保管理部門以及社區都需要參與其中，一旦管理銜接不暢，就會導致救助渠道不夠暢通，醫療救助滯后，對大病保障設立的初衷產生一定的影響。從保障對象來說，識別不夠全面。納入救助的對象在識別標準上出現問題，導致“因病致貧”的現象時有發生。發病時間長，病情反復，患者的醫療支出比較大，卻因為家庭條件而達不到救助門檻，未能納入救助范圍，這些都影響了救助的結果。

三、天津市完善大病醫療保障政策建議

(一)豐富大病基金籌資。一是提高財政的補助標準，倡導政府主導的多元救助機制。大病醫療保障的基金池適當擴大，建立與天津市經濟發展相適應的動態調整機制，每年適當增加財政資金補助，構建全市的大病患者互助平臺，并與慈善、紅十字、婦聯等機構的資源相結合。積極發動慈善醫療的服務形式，對大病患者進行補助，豐富大病保障基金的籌資方式以及慈善醫療的服務形式。二是提升大病保險的市級統籌管理水平，從而推進保險的一體化發展。完善大病保險的收支預算管理，增加風險的防范意識，對于基金的使用開展績效評價，加強評價的結果應用。對于大病保險的運行監測進行分析以及做好風險評估。三是政府的主導地位需要體現在大病醫療保障政策的制定和管理上，因此政府對于資金需要做到公平公正，合理分配資金。定期排查資金的安全隱患，做到保證資金安全。

(二)提升報銷比例。建立大病醫療保障的信息平臺，平衡政府以及商業保險之間的關系，醫療資源共享，從而能夠提升機構的運營效率，降低運營成本，還能夠節省參保人員異地就醫的費用，提高患者的就醫體驗，也能夠快速推動大病醫療保障體系的建設[4]。完善大病的報銷目錄，將有條件的用藥、檢查以及耗材都納入醫療機構的范圍內，同時推動分級診療政策的建設，將三甲醫院作為示范帶頭作用，提升天津市的醫療機構與更高水準的醫療機構的合作，構架跨區域的優勢專科會診平臺，解決患者的診治問題。加強基層醫院的建設，補充人才，減少本地患者外流的現象。還要加大宣傳教育，讓患者知道如何可以報銷、自己是否符合條件，積極引導患者采用市內就醫的方式進行治療，提升報銷比例。

(三)健全管理機制。通過加強定點醫藥機構的管理，強化定點醫藥機構的協議管理，完善機構的申請、評估以及簽訂協議的流程，加強協議的履行和績效考核，從而完善考核的機制。績效考核結果與大病醫保基金的支付比例掛鉤。同時還要完善定點醫藥機構的調整以及退出機制。發揮大病醫療保險對醫藥服務的約束以及刺激作用，加強考核。

(四)完善保障政策銜接。建立資源的共享平臺，能夠推動天津市醫療數據信息的共享，節約有效成本，還可以將社會救助力量與一般的救助進行銜接，對長期病的患者，可以接受慈善組織的幫助，形成政府資助與慈善救濟的有效保障銜接。還需要從大病患者中識別出保障對象，加強醫保部門的隊伍建設，積極探索并運用新的方法識別出需要大病保障的患者。當醫療費用超出某個數額之后，需要及時地通知并且協助進行精準扶助對象的辦理。

四、結語

大病醫療保障政策是天津市為了解決人民群眾因病致貧現象的普惠政策，是脫貧攻堅工作中的一環。通過減少患者大病治療的費用，減輕患者負擔，促進社會的穩定以及和諧發展。天津市的大病醫療保險取得了良好的效果，但是保障政策仍然存在一定的問題，資金來源不夠豐富，資源共享不夠完善，管理仍然存在一定的問題。因此要增加資金的籌集方式，健全管理機制，完善有關的政策銜接，從而減輕大病患者的經濟負擔，提高生活質量。