CD64、LPR 聯(lián)合改良Baux 評(píng)分在大面積燒傷患者預(yù)后評(píng)估中的價(jià)值

方越洋 陳宇 惠燦燦

燒傷是生活中常見的突發(fā)性創(chuàng)傷，大面積燒傷指的是燒傷面積＞30%或Ⅲ度燒傷面積在21%～49%，其是臨床上常見的嚴(yán)重創(chuàng)傷之一［1］。皮膚是人體的首層防御屏障，燒傷一旦發(fā)生則會(huì)失去屏障及其功能，進(jìn)而會(huì)增加患者發(fā)生感染的風(fēng)險(xiǎn)，且局部受損組織會(huì)出現(xiàn)炎癥反應(yīng)。大面積燒傷患者因燒傷面積較大，皮膚屏障功能的喪失及免疫力的低下，更容易出現(xiàn)傷口愈合不良、感染等多種問題，且病程較長(zhǎng)，嚴(yán)重影響患者預(yù)后，甚至導(dǎo)致患者發(fā)生死亡［2］。因此，如何在燒傷后早期利用實(shí)用、簡(jiǎn)易、準(zhǔn)確的監(jiān)測(cè)指標(biāo)對(duì)大面積燒傷患者的病情進(jìn)行有效評(píng)估及預(yù)測(cè)，對(duì)患者的預(yù)后情況具有重要的臨床價(jià)值。重組蛋白64（Recombinant cluster of differentiation 64，CD64）是一種補(bǔ)體調(diào)節(jié)蛋白，與T 細(xì)胞活化過(guò)程密切相關(guān)［3］。早期淋巴細(xì)胞/血小板比值（Lymphocyte-platelet ratio，LPR）是一種簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)的炎癥指標(biāo)，其與多種疾病的活動(dòng)有著密切聯(lián)系。另有研究認(rèn)為［4］，預(yù)后預(yù)測(cè)工具的評(píng)估內(nèi)容會(huì)使預(yù)測(cè)內(nèi)容更加科學(xué)和準(zhǔn)確，其中改良Baux 評(píng)分對(duì)燒傷患者預(yù)后評(píng)分在國(guó)外被證實(shí)是有效的。目前，有關(guān)CD64、LPR、改良Baux 評(píng)分在大面積燒傷患者預(yù)后中的評(píng)估價(jià)值，無(wú)論是其中單一指標(biāo)還是三者聯(lián)合預(yù)測(cè)均較少有研究報(bào)道。本研究通過(guò)探討CD64、LPR 聯(lián)合改良Baux評(píng)分在大面積燒傷患者預(yù)后評(píng)估中的價(jià)值，以期為大面積燒傷患者提供簡(jiǎn)易、準(zhǔn)確的預(yù)后評(píng)估工具及指標(biāo)，降低患者的臨床病死率，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年1 月至2021 年12 月安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的106 例大面積燒傷患者作為研究對(duì)象，平均年齡（39.45±10.13）歲，其中男性78 例，女性28 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18 歲；②符合大面積燒傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］，即總面積均≥30%，創(chuàng)傷面積≥20%；③在燒傷后24 h 內(nèi)入院治療；④患者及家屬知情同意并自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重復(fù)合傷者；②合并心肝腎等重要器官障礙者；③入院3d 內(nèi)死亡者；④合并血液系統(tǒng)疾病、免疫系統(tǒng)疾病者；⑤入院前已服用改變血小板、淋巴細(xì)胞等指標(biāo)藥物者；⑥妊娠期及哺乳期女性。本研究已通過(guò)安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 入院后治療

入院后對(duì)患者的傷情進(jìn)行及時(shí)評(píng)估，并快速采取對(duì)應(yīng)措施進(jìn)行個(gè)體化治療。根據(jù)患者是否合并吸入性損傷行氣管切開治療以維持患者的呼吸功能，根據(jù)患者的燒傷面積、身體情況等進(jìn)行補(bǔ)液，并及時(shí)應(yīng)用廣譜抗生素進(jìn)行抗感染治療等措施。根據(jù)患者傷情盡快行削痂植皮手術(shù)，同時(shí)術(shù)后注意防治感染。

1.2.2 資料收集

采用本院自制的調(diào)查表收集研究對(duì)象的臨床資料，內(nèi)容包括性別、年齡、燒傷原因、燒傷總面積、是否合并吸入性損傷、是否機(jī)械通氣、入院CD64 水平、入院LPR 值、入院時(shí)改良Baux 評(píng)分等臨床資料。根據(jù)住院期間是否發(fā)生院內(nèi)死亡，將患者分成死亡組和生存組。

1.2.3 CD64、LPR 的檢測(cè)

于患者入院后第1d 清晨采集抽取外周靜脈血5 mL，以3 000 r/min 離心10 min（半徑為8 cm），分離后取上清液。采用寶特ELX800 型酶標(biāo)儀以酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)患者的CD64 水平，采用邁瑞Mindray 全自動(dòng)血液細(xì)胞分析儀及其配套試劑檢測(cè)血常規(guī)，收集淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)、計(jì)算LPR值。LPR 通過(guò)淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)除以血小板計(jì)數(shù)獲得。

1.2.4 改良Baux 評(píng)分

采用Osler T 等［6］改良的Baux 評(píng)分系統(tǒng)對(duì)患者進(jìn)行預(yù)后的評(píng)估，使用年齡、燒傷的總面積和吸入性損傷作為預(yù)測(cè)指標(biāo)，改良Baux 評(píng)分=年齡（歲）+燒傷總面積（百分比）+（17*吸入性損傷）。其中，年齡和燒傷總面積為實(shí)際值，吸人性損傷賦值為有=1、無(wú)=0。

1.2.4 預(yù)后評(píng)估

所有患者從燒傷入院開始進(jìn)行90 d 觀察，以病死為終點(diǎn)，表示死亡；以住院治療后病情好轉(zhuǎn)或病情穩(wěn)定為終點(diǎn)，表示生存。記錄2 組患者死亡、生存情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 22.0 軟件分析處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以n（%）描述，行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（±s）描述，行t檢驗(yàn)。單因素及多因分析大面積燒傷患者發(fā)生死亡的危險(xiǎn)因素；受試者工作曲線（ROC）分析CD64、LPR 聯(lián)合改良Baux 評(píng)分在大面積燒傷患者發(fā)生死亡的預(yù)測(cè)價(jià)值。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 影響大面積燒傷患者預(yù)后的單因素分析

106 例大面積燒傷患者中有22 例發(fā)生死亡，死亡率為20.75%。單因分析顯示，年齡、是否合并吸入性損傷、燒傷總面積、CD64、LPR、改良Baux評(píng)分均為患者死亡的危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。見表1。

表1 影響大面積燒傷患者預(yù)后的單因素分析［（±s），n（%）］Table 1 Univariate analysis of influencing factors for the prognosis of patients with extensive burns［（±s），n（%）］

表1 影響大面積燒傷患者預(yù)后的單因素分析［（±s），n（%）］Table 1 Univariate analysis of influencing factors for the prognosis of patients with extensive burns［（±s），n（%）］

因素年齡（歲）性別分類男女χ2/t 值2.142 0.968 P 值0.035 0.325燒傷原因 熱液傷火焰?zhèn)渌?.4500.799是否合并吸入性損傷4.6450.031是否機(jī)械通氣是否是否0.4180.700燒傷總面積（%）30～60 61～100 CD64（pg/mL）LPR Baux 評(píng)分（分）死亡組（n=22）42.03±10.97 18（81.82）4（18.18）5（22.73）8（36.36）9（40.91）13（59.09）9（40.91）10（45.45）12（54.55）8（36.36）14（63.64）19.68±2.35 8.61±1.12 143.25±5.12生存組（n=84）37.01±9.46 60（71.43）24（28.57）25（29.76）29（34.52）30（35.71）22（26.19）62（73.81）15（17.86）69（82.14）58（69.05）26（30.95）12.53±3.15 6.48±1.05 125.68±3.31 8.500 9.933 8.355 19.581 0.004＜0.001＜0.001＜0.001

2.2 影響大面積燒傷患者預(yù)后的多因素分析

以大面積燒傷患者預(yù)后為因變量，將上述具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素納入Logistic 回歸模型。經(jīng)多因素Logistic 回歸分析顯示，年齡、是否合并吸入性損傷、燒傷總面積、CD64、LPR、改良Baux評(píng)分均為患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。見表2。

表2 影響大面積燒傷患者預(yù)后的多因素分析Table 2 Multivariate analysis of influencing factors for the prognosis of patients with extensive burns

2.3 大面積燒傷患者發(fā)生死亡的ROC 結(jié)果

ROC 曲線分析顯示，CD64、LPR、改良Baux 評(píng)分及三者聯(lián)合檢測(cè)的AUC 分別為0.838、0.705、0.906、0.925，聯(lián)合檢測(cè)預(yù)測(cè)患者發(fā)生死亡的風(fēng)險(xiǎn)診斷價(jià)值高于單一檢測(cè)指標(biāo)，敏感度0.955、特異度0.976。見表3、圖1。

表3 CD64、LPR、改良Baux 評(píng)分對(duì)大面積燒傷患者預(yù)后評(píng)估的價(jià)值Table 3 Value of CD64，LPR and modified Baux score in prognosis assessment of patients with extensive burns

圖1 ROC 曲線Figure 1 ROC curve

3 討論

大面積燒傷是損害機(jī)體的一種嚴(yán)重?zé)齻?，可?dǎo)致患者發(fā)生殘疾、死亡。大面積燒傷患者需住院時(shí)間較長(zhǎng)，且費(fèi)用較高，嚴(yán)重增加患者的經(jīng)濟(jì)壓力，使患者的生活質(zhì)量嚴(yán)重下降。患者一旦發(fā)生燒傷會(huì)使其皮膚屏障功能遭受到損壞，體液、血液會(huì)大量流失，導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)環(huán)境不穩(wěn)定，免疫力因此而降低，易發(fā)生全身炎癥反應(yīng)。此外，在熱力、炎癥介質(zhì)等作用下，會(huì)破壞患者的血管內(nèi)皮細(xì)胞，造成抗血小板黏附、聚集功能降低，凝血系統(tǒng)的進(jìn)一步激活，促進(jìn)血栓的形成，還可能發(fā)生多器官衰竭，加重病情［7］。朱思前等［8］研究表明，患者燒傷后雖帶來(lái)的后果比較嚴(yán)重，但燒傷后采取有效的應(yīng)急措施進(jìn)行預(yù)防，對(duì)患者的預(yù)后改善情況具有一定的積極作用。因此，本研究通過(guò)分析CD64、LPR 聯(lián)合改良Baux 評(píng)分在大面積燒傷患者預(yù)后評(píng)估中的價(jià)值，以期為臨床改善患者的預(yù)后提供指導(dǎo)依據(jù)。

本研究將106 例大面積燒傷患者納入研究，其中有22 例患者發(fā)生死亡，死亡率為20.75%，與既往研究相近［9］，提示大面積燒傷患者預(yù)后較差，臨床需早期采取有效措施進(jìn)行干預(yù)，降低病死率的發(fā)生。本研究分析大面積燒傷患者預(yù)后的影響因素，結(jié)果顯示，年齡、合并吸入性損傷、燒傷總面積、CD64、LPR、改良Baux 評(píng)分均為患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。年齡較高者發(fā)生死亡風(fēng)險(xiǎn)更高，與孫海偉等［10］研究一致，可能隨著年齡的增長(zhǎng)患者的機(jī)體功能會(huì)逐漸下降，愈合更慢，同時(shí)容易并發(fā)多種并發(fā)癥，導(dǎo)致預(yù)后不良。因此，臨床需密切關(guān)注高齡燒傷患者的生命體征，必要時(shí)予以呼吸機(jī)維持患者的呼吸功能，進(jìn)行抗感染治療，術(shù)后予以營(yíng)養(yǎng)支持，降低病死率?；颊吆喜⒂形胄該p傷會(huì)損傷其呼吸道及肺部實(shí)質(zhì)性，進(jìn)而使并發(fā)癥的發(fā)生率及死亡率增加，嚴(yán)重影響患者預(yù)后［11］。燒傷面積是評(píng)估燒傷患者病情嚴(yán)重程度的重要指標(biāo)，面積越大，皮膚屏障功能受損越嚴(yán)重，更容易發(fā)生病原菌感染，且炎癥反應(yīng)更嚴(yán)重，故增加患者死亡的風(fēng)險(xiǎn)，與肖昆等［12］研究報(bào)道一致。

炎癥反應(yīng)燒傷患者的主要病理生理變化，張茜等［13］分析了CD64 的變化趨勢(shì)，發(fā)現(xiàn)通過(guò)CD64 能了解燒傷膿毒癥預(yù)后情況，且死亡組的CD64 從第1·35 d 呈不斷上升趨勢(shì)，本研究中死亡組患者的CD64 也高于生存組，可能是因病情越嚴(yán)重者，其局部的炎癥反應(yīng)越激烈，導(dǎo)致大量釋放促炎細(xì)胞因子。目前，CD64 是細(xì)胞感染最具特異性和靈敏度的指標(biāo)，因此，CD64 不僅能評(píng)估患者的病情，還能對(duì)患者的預(yù)后情況進(jìn)行評(píng)估。淋巴細(xì)胞與血小板均是全身炎癥反應(yīng)性的相關(guān)指標(biāo)。淋巴細(xì)胞能使機(jī)體免疫功能紊亂，大面積的燒傷及過(guò)度的急性炎癥反應(yīng)會(huì)使機(jī)體出現(xiàn)免疫抑制，從而縮減了外周循環(huán)中的淋巴細(xì)胞數(shù)目，甚至發(fā)生凋亡；患者燒傷后使血漿中大量物質(zhì)滲出血管外，而血漿中物質(zhì)成分的改變能使血小板聚集增強(qiáng)，容易形成血栓，進(jìn)一步引發(fā)肺動(dòng)脈血栓、深靜脈血栓等并發(fā)癥，增加患者死亡風(fēng)險(xiǎn)［14］。徐龍等［15］通過(guò)探討LPR 的變化趨勢(shì)及特點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)LPR 與患者入院90 d 內(nèi)的存活率密切相關(guān)，可作為大面積燒傷預(yù)后的評(píng)估指標(biāo)。改良Baux 評(píng)分包含了燒傷患者的年齡、燒傷總面積、是否合并損傷三個(gè)維度對(duì)患者病情進(jìn)行綜合評(píng)估，既往多用于國(guó)外研究，國(guó)內(nèi)較少有研究報(bào)道。多項(xiàng)研究表明［16-17］改良Baux 評(píng)分對(duì)燒傷患者病情評(píng)估及預(yù)后均有較高的應(yīng)用價(jià)值，而本研究結(jié)果顯示Baux 評(píng)分評(píng)估患者的預(yù)測(cè)價(jià)值高于CD64、LPR 單一預(yù)測(cè)指標(biāo)，提示改良Baux 評(píng)分具有較高的準(zhǔn)確性。本研究ROC 曲線分析顯示，CD64、LPR、改良Baux 評(píng)分對(duì)燒傷患者預(yù)后評(píng)估均有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值，而三者聯(lián)合檢測(cè)預(yù)測(cè)價(jià)值會(huì)更高，提示臨床可通過(guò)CD64、LPR 聯(lián)合改良Baux 評(píng)分預(yù)測(cè)大面積燒傷患者的預(yù)后情況。

綜上，CD64、LPR、改良Baux 評(píng)分及時(shí)評(píng)估大面積燒傷患者的預(yù)后情況，對(duì)早期采取臨床干預(yù)和治療具有重要的指導(dǎo)意義。