我院門急診處方點評及不合理用藥分析

王育惠

(漳州市第二醫院藥劑科,福建 漳州 363199)

目前藥物更新速度快，藥品說明書版本迭代往往具有滯后性。因此，藥師應持續學習，并結合新規范、新指南和新共識等不斷改進自身的知識結構，不能單單根據說明書草率地對處方合理性進行判定。為規范我院門急診處方，促進合理用藥，保障用藥安全，結合我院實際情況，現就我院2021年1-12月門急診處方點評結果進行分析，以期規范處方點評。

1 資料與方法

1.1 資料

2021年1-12月我院根據評審要求隨機抽取門診和急診處方2479份、主要臨床科室處方6000份、抗菌藥物專項處方6920份，共15399份。

1.2 方法

根據《處方管理辦法》[1]、《醫院處方點評管理規范(試行)》[2]、《醫療機構藥事管理規定》[3]、《抗菌藥物臨床應用指導原則》(2015版)[4]、《國家抗微生物治療指南》、藥品說明書及相關指南，對每月門急診處方點評結果進行審核和數據分析。

2 結果

021年1-12月我院門急診共抽查15399份處方，其中不合理處方449份(門診和急診111份、抗菌藥物專項209份，主要臨床科室129份)，平均合理率為97.08%。

不規范處方275份；不適宜處方173份；超常處方1份。具體不合理分布情況見表1，從表1可以看出，我院處方點評結果不合理類型排名前三的是“臨床診斷不全”、“用法用量不適宜”、“遴選藥品不適宜”(具體占比見表2)

表1 2021年1-12月處方不合理分布情況

表2 門急診處方常見不合理用藥類型及占比(n,%)

3 討論

根據《醫院處方點評管理規范(試行)》(以下 簡稱《規范》)第十六條規定“不合理處方類型包括不規范處方、用藥不適宜和超常處方”。目前針對不合理處方的處理方式主要是電話溝通、通過科室主任傳達或函詢,以及利用逸曜合理用藥軟件進行干預等。

3.1 不規范處方

3.1.1 臨床診斷不全

醫生在診療過程中一般須將診斷一一列出，若醫生診斷書寫不全，可能會影響藥師處方審核的準確性，導致用藥錯誤，如診斷肺炎，除使用頭孢地尼、氨溴索，還使用艾司奧美拉唑腸溶膠囊。造成診斷不全的主要原因：

(1)實行電子病歷后，大部分診斷不全是醫生引用歷史診斷忽略患者此次就診除以往疾病外可能伴其他疾病，醫生開具處方時忘記補上相關診斷，如診斷高血壓使用坦索羅辛等，建議醫生開具處方后要自查；

(2)醫生對疾病及藥物應用存在誤區：①從抗菌藥物專項點評中可看出無指征使用抗菌藥物情況在不合理處方中有96份，占46%，主要為處方中無相關感染性疾病診斷或一些無需使用抗菌藥物的“炎癥性”疾病如慢性胃炎、筋膜炎等，如結膜炎一般為局部用藥，醫生除開具局部眼藥水外還使用頭孢菌素及大環內酯類藥物，但在診斷上未增加趨勢性診斷，造成無法判斷抗菌藥物使用指征?；蛟\斷咳嗽、肌腱炎等使用抗菌藥物情況。②診斷急性胃腸炎用質子泵抑制劑(proton pump inhibitors, PPI)，根據《2020版質子泵抑制劑臨床應用指導原則》等[5-7]PPI在臨床上應用分為治療及預防性用藥，治療性用藥包括十二指腸潰瘍、反流性食管炎等；預防性用藥包括預防應激性潰瘍、藥物相關胃黏膜損傷及潰瘍的預防等，急性胃腸炎一般是對癥治療，如解痙藥、細菌感染引起的用抗菌藥物、腸黏膜保護劑等，未提及PPI。

(3)目前我院合理用藥系統處于初步應用階段，無法全部引用系統說明書中的適應癥，造成系統無法攔截適應癥問題，導致無法及時彈框提示醫生增加診斷，因此漏診現象仍未得到較好改善，醫生應加強警惕，按診療規范選取適宜藥品，并嚴格根據藥品說明書適應癥、用法用量等開具處方，做到診斷準確，用藥合理。同時該問題需要信息科的技術支持，完善相關流程，盡快完善合理用藥軟件進行攔截，以減少不規范處方。

3.2 不適宜處方

3.2.1 適應證不適宜

適應證不適宜為臨床診斷與用藥不符，主要是醫生沿用歷史診斷，此次病人因其他原因就診，未能及時修改或添加診斷；或是患者初始是健康體檢，體檢結束后醫生開具處方時未及時更新診斷。如診斷低血糖，用莫沙必利及氟桂利嗪。建議醫生開具處方時要掌握藥物適應癥，及時添加新診斷。

3.2.2 用法用量不適宜

用法用量不適宜主要是用藥頻次問題，通過表1可看出抗菌藥物專項點評中給藥頻次錯誤尤為突出，是抗菌藥物不合理使用中較為常見的類型。一是給藥頻次不足，如部分抗菌藥物半衰期較短，需多次給藥以達到抗菌或抑菌效果，若給藥頻次不足，會導致無法發揮最大療效，還可能產生耐藥性，如診斷肺炎，予頭孢地尼0.1g一天兩次，該藥屬時間依賴型藥物，半衰期1.6-1.8小時，給藥頻次應為一天三次，若患者存在腎功能障礙才需調整給藥頻次或減少劑量，但診斷及電子病歷中未有相關描述；二是給藥頻次過多，因某些疾病的影響，如肝功能或腎功能減退，有些藥物需減少用量或給藥頻次，以減少藥物在體內蓄積，醫生開具處方時未考慮患者肝腎功能情況，直接按正常劑量給藥，如患者為肺炎、尿毒癥患者，頭孢地尼予0.1g一天三次，根據頭孢地尼說明書注意事項：腎功能嚴重障礙者：需根據腎功能情況適當減少劑量或延長間隔給藥，對于血透患者，劑量為一天一次，一次0.1g。

3.2.3 遴選藥品不適宜

遴選藥品不適宜主要有兩方面，一是某些外傷患者如面部裂傷需使用抗菌藥物治療時選用克洛己新干混懸劑，該藥為復方制劑，含頭孢克洛和溴己新，溴己新為祛痰藥，若需使用抗菌藥物可選用其它品種；二是幽門螺桿菌(Helicobacter pylori,Hp)感染選用克拉霉素緩釋片，用量為0.5g一日一次，在2021年曹成等[8]報告的一項研究中根除Hp方案中克拉霉素片的療效及經濟學優于緩釋片，更值得推薦，這與緩釋片的血清峰濃度低于普通片劑，且達峰時間也較片劑延長有關。

3.2.4 重復用藥

重復給藥有纈沙坦氨氯地平與雷米普利、克洛己新干混懸劑與氨溴索、瑞格列奈與格列吡嗪等。具體原因是：一是處方中有復方制劑，醫生未注意同時開具了與其中某個成分相同的藥物，如纈沙坦氨氯地平與雷米普利中纈沙坦為血管緊張素II受體拮抗劑，雷米普利為血管緊張素轉化酶抑制劑，均屬于腎素-血管緊張素-醛固酮系統藥物；二是處方醫生為非?？漆t生，如瑞格列奈和格列吡嗪均為胰島素促泌劑，不宜聯用；三是患者開具藥物較多，分成多張處方，醫生未注意造成重復。目前已采用合理用藥軟件設置相關規則來規避重復給藥，另外藥劑科人員應加強“四查十對”，避免這類不合理用藥。

3.2.5 聯合用藥不適宜

聯合用藥不適宜情況較少，但也應引起重視，目前發現聯合用藥不適宜有尿道炎患者使用左氧氟沙星與頭孢丙烯，根據2015版抗菌藥物臨床應用指導原則淋球奈瑟菌尿道炎宜選阿莫西林或頭孢曲松，可選頭孢噻肟或頭孢克肟，因此患者單用頭孢丙烯即可，無需加用左氧氟沙星。部分是克拉霉素與多潘立酮聯用，兩者均會對QTc間期產生影響，不宜聯用。

3.2.6 配伍禁忌或藥物相互作用

配伍禁忌或藥物相互作用情況較少，此次抽查中僅1份存在配伍禁忌，為心力衰竭患者使用羅格列酮，根據羅格列酮說明書：心力衰竭或者有心力衰竭危險因素的患者禁用羅格列酮，同時根據《2018年中國心力衰竭診斷和治療指南》[9]：噻唑烷二酮類藥會引起水鈉潴留，加大心力衰竭惡化或住院風險，應避免用于慢性心力衰竭患者，可選用其他降糖藥如二甲雙胍、胰島素等。

3.3 超常處方

3.3.1 無正當理由超說明書用藥

此次抽查中有1份診斷肺炎、甲狀腺惡性腫瘤，使用慶大霉素針聯合0.9%氯化鈉進行霧化吸入，根據《霧化吸入療法合理用藥專家共識(2019)年版》[10]：非霧化吸入制劑不建議用于霧化吸入，因靜脈制劑通常含有酚、亞硝酸鹽等防腐劑，吸入后增加哮喘發作幾率。

4 總結

2021年我院處方合理率在97%左右，處方點評工作效果取得一定進步，但仍有不足之處，如臨床診斷不全問題仍得不到較好解決。根據現有問題提出改進意見：1.藥師應加強處方審核，發現不合理處方及時向醫生反饋，對有不同意見的問題應積極探討，共同制定統一的標準，并貫徹執行；2. 醫務科也應加強處方書寫培訓力度，讓醫生認識到規范化處方的重要性，應按診療規范選取藥品，并嚴格根據藥品說明書適應癥、用法用量等開具處方，做到診斷準確，用藥合理；如需超說明書使用，需經相關委員會討論通過后備案，方可開具；3.醫生開具抗菌藥物應參照《2015版抗菌藥物臨床應用指導原則》和相關抗感染指南；4.醫生開具處方時應注意診斷完整性，尤其是患者在做完相關檢查后或要求開具備用藥品時應及時添加；5.加強PPI合理使用意識，使用PPI時應注意參考《質子泵抑制劑臨床應用指導原則2020版》，合理規范使用PPI；6.藥劑科應盡快完善合理用藥系統，及時發現潛在用藥不合理問題；7.望各醫生和藥劑科積極配合，提高處方質量，促進合理用藥，減少不合理處方出現。