鹽酸利托君與硫酸鎂在前置胎盤期待治療中的效果對比

汪佩佩

(蚌埠市第一人民醫院產科,安徽 蚌埠 233000)

前置胎盤為產科常見的一種并發癥,屬于妊娠期嚴重并發癥,經產婦為好發人群,嚴重威脅母嬰雙方的身心健康。孕婦孕周進入28周后胎盤在子宮下端附著,甚至胎盤下緣抵達宮頸內口或將其覆蓋,其位置比胎先露部更低即前置胎盤,無痛性陰道反復出血為其主要表現,同樣為妊娠晚期陰道出血的主要誘因,會引起不良妊娠結局,因此一定要盡早發現與治療,以將保胎成功率提升。當前臨床多認為本病關聯于遺傳、多次妊娠、宮內感染及多胎妊娠等因素[1],目前臨床主要采取期待療法,即繼續妊娠,使胎兒能夠盡量發育成熟。硫酸鎂與鹽酸利托君均為常規藥物,均有一定效果,主要表現在可延長孕周、改善妊娠結局等?，F選取我院產科2019年7月-2020年7月收治的前置胎盤孕婦74例,將鹽酸利托君與硫酸鎂的治療效果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次選取對象為我院產科2019年7月-2020年7月收治的前置胎盤孕婦74例,納入標準:①有無痛性陰道反復出血癥狀,經影像學檢查確診為前置胎盤;②孕婦的一般情況良好;③知曉本研究并簽署同意書。排除標準:①合并心電圖、凝血功能、肝腎功能或血糖異常者;②鹽酸利托君與硫酸鎂應用禁忌癥者。數字隨機法將孕婦均分成兩組,各37例。對照組年齡為21～42歲,平均年齡為(32.7±4.5)歲;孕周為28+2～33+5周,平均孕周為(30.7±1.6)周;8例初產婦,29例經產婦;前置類型:10例邊緣性前置,20例部分前置,7例完全前置。觀察組年齡為20～41歲,平均年齡為(31.5±4.2)歲;孕周為28+1～34+2周,平均孕周為(31.2±1.8)周;7例初產婦,30例經產婦;前置類型:11例邊緣性前置,22例部分前置,4例完全前置。兩組孕婦基礎資料比較存在均衡、可比性(P>0.05)。

1.2 方法

兩組孕婦均要保持臥床休息狀態,以左側臥位最佳,防止低血壓,還要密切觀察陰道出血情況與生命體征變化及宮縮情況,持續開展胎心監護,基于此開展期待治療。對照組在500mL5%葡萄糖溶液中添加10g硫酸鎂(河北天成藥業,國藥準字H20033860,10mL∶1g),前1/2的藥液要靜滴于30min內,剩余藥液的滴注速度為2g/h,若陰道停止出血及宮縮抑制則持續12h以維持治療。每個小時均要測量與觀察孕婦的膝腱反射、呼吸、尿量及心率,控制血鎂濃度為1.7～3.0mmol/L。停藥后若孕婦又開始陰道出血則可重復用藥。觀察組給予鹽酸利托君(廣東先強藥業,國藥準字H20067444,5mL∶50mg),初始靜脈注射速度為5μg/min,而后逐漸添加劑量至35μg/min,直至陰道停止出血與宮縮消失,在鹽酸利托君靜滴完成的前30min開始口服鹽酸利托君(信東生技股份有限公司,10mg*10s),每間隔2h口服1片,持續24h后更改為每間隔4h用藥2片,持續24h后減少減少藥量至每間隔6h口服2片,持續至36周。初始用藥的4h內由專人每間隔30min測量1次心率與血壓,4h后每間隔2h測量1次。藥物達到最大劑量但出血量增加且宮縮仍然無法抑制則認為治療失敗。

1.3 觀察指標

①記錄兩組保胎成功率、足月妊娠率與孕周延長時間;②統計兩組用藥后12h與24h的陰道出血停止率,并利用稱重法、容積法及面積法計算兩組產后出血量;③記錄兩組新生兒體質量與1min Apgar評分,觀察組有無新生兒窒息現象;④觀察和統計兩組用藥期間不良反應;⑤外周血細胞因子水平:于治療前后取兩組空腹狀態下靜脈血2mL,使用酶聯免疫吸附實驗ElISA法檢測兩組腫瘤壞死因子(TNF-α)、白細胞介素-6(IL-6)及一氧化氮(NO)水平,檢測期間嚴格按照北京生化科技有限公司生產的試劑盒的規定步驟開展。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組妊娠情況比較

觀察組用藥12h與24h陰道出血停止率分別為81.1%、94.6%,保胎成功率為78.4%,比對照組更高(P<0.05);觀察組孕周延長時間比對照組更長(P<0.05);兩組足月妊娠率與產后出血量比較無統計學差異(P>0.05),見表1。

表1 兩組妊娠情況比較

2.2 兩組新生兒情況比較

觀察組新生兒體質量比對照組輕,1min Apgar評分比對照組高(P<0.05);兩組新生兒窒息率比較無統計學差異(P>0.05),見表2。

表2 兩組新生兒情況比較

2.3 兩組不良反應發生率比較

對照組中10例潮熱,4例惡心,6例胎動減少,發生率為54.1%;觀察組19例心動過速,1例血糖輕微上升,1例低血鉀,發生率為56.8%,組間比較差異無統計學意義(P>0.05)。

2.4 兩組治療前后細胞因子水平比較

兩組治療前TNF-α、IL-6及NO水平比較(P>0.05),治療后兩組上述指標水平均明顯低于同組治療前,且觀察組低于對照組(P<0.001),見表3。

表3 兩組治療前后細胞因子水平比較

3 討論

前置胎盤最常見的癥狀為無誘因、無痛性的反復陰道出血,可能關聯于子宮內膜生長缺血,若未及時有效治療會威脅母嬰雙方的健康,資料稱[2]其發生率為0.24%～1.57%,且尚未完全明確其發生機制,認為其危險因素可能為子宮瘢痕、產婦高齡、先天子宮畸形、既往前置胎盤病史及多產次等因素。臨床對于孕周低于34周、胎兒體質量在2000g以內的孕婦在保證安全的情況下盡量將孕周延長,以將胎兒存活率進一步提升。當前臨床對于胎盤前置主要采取B-Lynch縫合術與藥物期待治療,前者雖然有明顯的治療效果但是具有創傷,且要求符合手術適應癥[3-5];而藥物期待治療適應證更廣,且大量研究證實鹽酸利托君的效果更優[6-7]。

硫酸鎂屬于鈣離子拮抗劑,經由鎂離子對鈣離子進行競爭性置換,使其無法抵達細胞中,進而有效止血、抑制宮縮。作為臨床一線保胎藥物其的宮縮抑制效果溫和,用藥時間長方可顯效,且胎盤屏障無法有效阻礙鎂離子,會增加胎兒無負荷試驗反應性,減少呼吸運動與胎心率變異,降低Apgar評分;再加之用藥濃度較高,不良反應發生風險增加,會影響臨床療效。鹽酸利托君口服與注射均有良好效果,可直接對子宮平滑肌的腎上腺素能受體產生作用后將細胞膜腺苷酸環化酶激活,將肌球蛋白能輕鏈激酶活性削弱,對肌質網對鈣的釋放環節進行抑制,進而對子宮平滑肌收縮進行抑制。研究證實該藥物可快速起效,且具有強效作用,療效理想,短期內應用便可將孕周延長并減輕子宮收縮,爭取更多時間以促進胎兒生長發育與胎肺成熟[8]。本組結果表明觀察組用藥12h與24h陰道出血停止率分別為81.1%、94.6%,保胎成功率為78.4%,比對照組32.4%、54.1%及67.6%更高(P<0.05);觀察組孕周延長時間比對照組更長(P<0.05),1min Apgar評分比對照組高(P<0.05)。對照組胎兒體質量高于對照組,可能關聯于硫酸鎂將子宮平滑肌松弛時會將小動脈擴張,將胎盤血供增加。兩組不良反應發生率相近,硫酸鎂用藥后潮熱為主要不良反應,而鹽酸利托君用藥后心動過速更常見,研究稱心率達到每分鐘120次時有明顯的宮縮抑制作用,且用藥時間逐漸增加后心率會逐漸處于穩定狀態并下降,此為該藥物的減敏現象[9]。本組結果還表明治療后兩組TNF-α、IL-6及NO水平均低于同組治療前,且觀察組低于對照組,比較差異均有統計學意義(P<0.001)。研究稱[10]TNF-α與IL-6均屬于炎癥細胞因子,會加快機體局部組織損傷后誘發炎癥反應,進而改變宮腔內環境,致使保胎失敗。具體表現為TNF-α與IL-6水平提升會直接對組織損傷進行介導后損傷局部組織,影響宮腔內局部狀態后引起流產。NO則為氣體信號因子,在細胞毒性反應與調節免疫功能中均有重要作用;一旦孕婦宮腔內感染會增加NO分泌量。而鹽酸托利君相比硫酸鎂更能對前置胎盤孕婦體內上述炎性因子水平予以有效控制,進而改善妊娠結局。

綜上所述,相較于硫酸鎂,鹽酸利托君在前置胎盤期待治療中的臨床效果更優。