公立醫院醫療收費內審思考

■楊敏霞

習近平總書記在黨的十九大報告中指出，實施健康中國戰略，要完善國民健康政策，為人民群眾提供全方位全周期健康服務，并在2021年7月1日重要講話中也提出“黨的領導以人民為中心”切實保障群眾利益。因此，公立醫院作為我國醫療行業服務人民的主體，經營管理的好壞直接關系到人民群眾的切身利益，從而影響了醫患之間的關系，不利于社會和諧發展。積極開展公立醫院內部審計，有利于防范亂收費、重復收費等現象，也加強了醫院內部審計醫療收費項目的意義。

一、醫療收費審計的意義

對于公立醫院來說，最大的收入保障就是醫療收費項目，通過提供醫療服務，實現對醫療經濟價值的充分展現，但對于公立醫院辦院性質是公益性，是將社會責任放在第一位，國家財政補助向公立醫院是有限的項目補貼，所以對于公立醫院運營發展來說，一般存在社會性與經濟性兩種屬性，政府部門指導管理對醫療收費項目的具體價格進行制定。通過審計醫療收費項目可以實現監督物價收費的目標，同時對于醫療費用收取的合理性、制度性也有一定程度的保障，是維護社會穩定、改善醫患關系的核心要素。

二、醫療收費存在的問題

一是沒有嚴格按照《山西省公立醫療機構醫療服務項目價格》規定的項目和收費價格進行收費。個別醫院仍然使用檢查費、治療費、化驗費等隱性項目收費。對細分后不該除外的內容重復收費，如正常順產術中的胎心監護費、手術病人的一次性衛生材料費等。

二是沒有嚴格按照《山西省公立醫療機構可另收取費用的醫用消耗品和衛生材料管理目錄》的規定，向患者收取《管理目錄》中未明確規定可另收取的醫用消耗品和衛生材料費用。

三是床位費、住院診察費、護理費等按日計費項目的計費天數與實際住院天數不相符，該實際住院天數具體規定如下：①入院時一日內無論什么時間則按一天計算住院天數；②出院時一日內無論什么時間均不計算住院天數。

四是檢查、檢驗報告單與醫囑和計費不相符，如藥品開七天，輸液卡上卻只輸了五天，病人住五天，藥品開了七天，出院時沒有及時退還；另外，還有檢查費與醫囑不相符現象，醫囑的時間和報告的時間不相符等等。

五是手術、麻醉、物理治療等醫療服務項目無相關記錄單，醫院只要開展了相應的手術、麻醉和物理治療等，就應當書寫規范的記錄單，客觀、全面、真實、準確、及時、完整、規范的記錄醫療活動。

六是自費醫療耗材使用告知單上患者或家屬未簽字確認。醫保患者因病情治療需要使用目錄外藥品、醫用耗材和診療等自費項目時，經主治醫生告知患者或家屬（病人意識不清，且家屬不在場，需要急救者除外）征得患者家屬同意并簽署告知通知書后方可施行。

七是其他不規范收費行為。如：強制服務并收費、擴大收費范圍、重復收費、超標準收費、自定義收費、自立項目收費、掛靠其他項目收費。

三、開展內部審計醫療收費項目工作內容

一是做好審前調查。詳細了解物價收費工作內容，了解整個HIS系統的收費流程，對照公立醫院醫療服務項目價格中的項目名稱、項目內涵、價格標準等相關資料。

二是開展現場審計。檢查物價收費管理制度和流程是否健全，醫療服務項目價格公示、每日費用清單告知及物價收費投訴處理記錄等情況核查，評估相關內控是否健全、物價管理活動是否存在風險，醫療收費的合規性抽查。

三是確認完成報告。根據審計項目資料，加強與被審項目相關人員充分溝通確認事實，促進相關人員提高認識規范今后收費行為。

四、審計醫療收費內容的分析

（一）藥品收費審計項目

藥品收費項目一般包括藥品收費量與藥房藥品發出量審計、煎藥的漏洞審計、藥品加價是否合理、處方超限、處方用藥量大于30天、處方大小規格使用是否合理等，具體審計內容為：

1.藥房的藥品收發數量審計。以藥品收費量與藥房藥品發出量進行審計，在內部控制管理制度中，應增加藥品收費量與藥房藥品發出量的不定期核對制度，實踐中存在有個別醫院缺少內部審核這個環節，管理上存有的漏洞。在實際工作中，醫院藥品收費的數量和藥房發出藥品的數量應該是保持一致的。其中包括門診藥房的發出藥品量與門診藥品收費核對保持一致，住院藥房的藥品發出量扣除少量的病房處方留存量應該與住院藥房藥品收費數量也是保持一致的。

2.煎藥計費的漏洞審計。煎藥室負責人應做好相應的登記包括患者姓名、劑數及時間等做好簽字取藥，定期與收費數量核對，煎藥劑數應與收費劑數保持一致。

3.藥品加價合理性審計。對比藥品的成本價與實際收費價，兩價之差是否為零，是否嚴格實行零差率，橫向比對中草藥等藥品加價率是否是成本價的25%，是否存在藥品加成率過高。

4.處方超限審計。正常情況下普通處方常見的是白色處方，每張處方用藥量不得超過7日用量，定期抽查，以處方用藥種類大于5種和處方用藥量大于30天的“大處方”為例篩選疑似處方。是否屬于超量處方，急診處方例外，急診處方常見的是淡黃色處方，每張處方量不得超過3日用量。但對于有老年病、慢性病或特殊情況有些處方用量可適當延長，醫師應當注明理由的規定。還有兒科處方為淡綠色，處方量同普通處方一樣，一次不得超過7日用量。二類精神藥品處方也和普通處方一樣，1次不得超過7日用量。另外所有處方不得超過處方開具當天有效期。

（二）醫療收費審計項目

1.掛號診療費。從醫院收費系統中導出門診醫師掛號診療費，與人事科人員信息相比較，審查診療費的收費價格是否符合規定。需關注如口腔科有著特殊加收項目的掛號診療費的門診科室是否按標準收取。

2.醫療服務檢查和收費是否一致性。從醫院收費系統中導出門診住院收費項目，篩選比較門診住院檢查未收費和收費未檢查情況，檢查醫療機構醫療檢查情況的真實性和醫療收費的完整性。

3.重復收費和分解項目重復收費審計。從醫院系統中導出門診住院收費項目，審查醫療機構是否存在醫療服務項目中已包含的項目重復收費，是否超物價部門規定標準，是否將醫用材料或服務分解成多個子項目，并進行重復收費。

4.收費項目調價及時性審計。檢查公立醫院醫療服務項目價格相關政策，比對收費HIS系統中的收費項目、價格及時間，核對收費項目調價的及時性，并核查是否對其進行價格公示。

5.計入不計出項目審計。從醫院收費系統中導出住院費用清單，審查住院床位費、診查費、空調費等是否按照"計頭去尾"原則計收，即入院時計費一次，出院時當天不計費。

6.醫院自立服務項目和超標準收費項目審計。現如今的醫療服務體系當中，超出《山西省公立醫療機構醫療服務項目價格》和上級物價部門審核批復申請新增項目的規定之外的醫療服務收費項目，應屬于醫院自立服務項目和超標準收費項目。醫院自立服務項目和超標準收費項目審計可以通過核查醫院相關服務價格以及公立醫院的具體數據來了解醫療服務內容名稱、醫療服務單價以及醫療服務編碼的匹配性，而這一步驟也可以幫助醫保系統篩查出與醫院的醫療服務價格不匹配的相關內容，不僅如此，該步驟還可以完成對醫院不符合規定的收費項目的相關篩查工作。

7.限制性說明收費醫療服務項目審計。對于限制性收費醫療項目的審查通常以是否符合規定為主要審查項目，對于特殊項目的審查則一般集中在重復收費的次數上限。如限制單次多層CT平掃和單次多層增強CT掃描收費標準。

（三）醫療器械耗材收費審計項目

對于材料的領用是否與審查收費相等也是醫療器械耗材審計收費的主要內容，內審工作的負責人對于醫療器械耗材的審查力度是十分嚴格的，除了上述內容的審查以外，審計人員同樣關注出庫系統中醫療耗材的收費記錄是否與出庫記錄有差異。如果出庫記錄與收費記錄呈現出較大出入的情況，需進一步核查，以確定是否確實存在違規收費的情況還是因工作失誤導致的出庫記錄不完整。這種方式在醫院物資管理系統是主要自查辦法，首先，通過對數據的核查可以盡可能避免人為失誤的可能；其次，部分醫院醫療耗材非常規使用問題頻頻出現，目的是重視這一核查方式的實用價值。

五、醫療收費項目審計監督效能提升路徑

（一）堅持黨對審計工作領導，提高政治站位

牢記習近平總書記重要講話精神，堅持以人為本，把人民群眾利益放在第一位，充分發揮審計優勢，圍繞全民健康發展融合監督服務，始終保持審計監督與政治方向一致性。內部審計人員同時要不斷增強政治敏銳性和政治鑒別力，要以政治意識提升內部審計的政治站位，以大局意識校準內部審計的方向、路徑，把內部審計工作的全過程納入到講政治的軌道上來。推進內部審計工作的全覆蓋，促進單位的重大決策、重大部署、重大事項的有效落實，我們作為基層審計人員，要自覺地在思想上、政治上、行動上同黨中央保持高度一致。要旗幟鮮明地講政治，全面提高業務能力，加強作風建設，努力提升專業素質，在黨的集中領導下，拓展審計監督的廣度和深度。

（二）加強審計隊伍人才建設，提升審計能力

審計隊伍的建設是一項長期工程，要始終堅持高標準，嚴要求，堅持立身、立業、立信，努力建設高素質專業化審計隊伍。一是要樹立先進的審計人才管理理念。要樹立以人為本、團結合作、整體推進的人才管理理念，鼓勵內審人員實現自身價值，發揮團隊優勢，形成人才合力，推動內審人員管理全面協調發展。二是要重視內審人員培養。激發內審干部的內在需求，及時更新知識結構，滿足內審工作需求。三是要營造良好的內審人員發展環境。要著力解決內審人員的實際問題和困難，讓內審人員在良好的學習環境、工作環境中成長。

（三）主動適應時代發展要求，拓寬審計思路

隨著社會的不斷發展，審計工作必須與時俱進，在審計上要加強與相關部門的協調配合，比如在內部審計與紀檢、人事及各臨床醫技科室等相配合，不斷拓展審計工作新思路、新方法。隨著科技的不斷進步，我們已經進入到了信息化時代，開展審計工作要采取新的手段，通過開發和運用軟件精確地將項目預算、決算金額計算出來，提高審計的有效性和真實性，并將運算結果運用到全過程審計中。比如在醫院進行醫療設備采購的時候，需要的資金較多，專業性也較強，借助相關系統能有效實現過程控制，同時也使內審人員更好地了解物資需求，規劃市場的供求情況以及供貨周期，并進行意見和建議的提出，這樣能夠提高合同管理的有效性，幫助醫院更好地采購物資。

（四）持續推進信息化建設，推動科技強審

隨著科技的發展，新醫改形勢下業務不斷拓展，公立醫院就診患者逐步增多，導致醫療審計數量龐大，在加上審計力量欠缺，審計項目難以全面覆蓋，通過信息化手段加以解決勢在必行。隨著信息化的發展，信息時代區塊鏈和數據云技術得到了很好的發展，人們的生活方式也發生了非常大的變化，內部審計工作也將不斷創新，通過信息化手段和大數據中心建設助力審計工作，將先進的系統運用到病歷系統、設備管理系統及固定資產管理系統等，通過這些系統來整理數據、分析數據、提出建議，并將結果運用到具體工作和決策中，切實提高審計工作效率和效能。