19例cblC型甲基丙二酸血癥患兒臨床資料及基因型分析

魏晨曦，趙婉晴，張亞男

(河北醫科大學第二醫院 兒科，河北 石家莊 050000)

甲基丙二酸血癥(methylmalonic acidemia, MMA)是由于甲基丙二酰輔酶A變位酶缺陷或其輔酶鈷胺素(維生素B12)代謝缺陷導致的一種常染色體隱性遺傳病[1]。根據缺陷部位的不同可分成甲基丙二酰輔酶A變位酶缺陷(mut型)和輔酶鈷胺素代謝障礙兩大類。根據血同型半胱氨酸是否增高，可分成單純型MMA和MMA合并同型半胱氨酸血癥[2]。cblC型MMA是MMA合并同型半胱氨酸血癥中最常見的一種類型，由于MMACHC基因突變導致輔酶鈷胺素代謝障礙，造成甲基丙二酸異常蓄積，血同型半胱氨酸增高等變化，最終導致多臟器功能受損，如神經系統(肌張力低下、癲癇發作、眼球震顫、雙眼凝視等)、心血管系統(擴張型心肌病、肺動脈高壓、肺心病等)、血液系統(貧血、粒細胞減少等)、內分泌系統(高氨血癥[3])、眼部疾病(嚴重時會導致黃斑病變和色素性視網膜病變等[4])。隨著串聯質譜技術在新生兒中的廣泛應用，我們對該病的認識在逐漸加深。本研究對河北醫科大學第二醫院19例cblC型MMA患兒的臨床資料進行了回顧性分析，以增加對該病的認識，并為其診斷、治療提供依據。

1 資料與方法

1.1病例選擇 收集2015-2020年于河北醫科大學第二醫院小兒內分泌與生長發育科診治的cblC型MMA患兒19例，男10例, 女9例。8例通過新生兒篩查確診。本研究經過河北醫科大學第二醫院倫理委員會批準, 所有檢查均獲得患兒及家屬的同意。

1.2方法 回顧性分析患兒的臨床資料，包括：①臨床表現：發育落后、注意力不集中、喂養困難、反應差等；②一般檢查：血、尿常規，肝、腎功能，血氣分析，血糖，血氨，血乳酸；③氨基酸及酰基肉堿檢測丙酰肉堿(propionyl carnitine, C3)、乙酰肉堿(acetyl carnitine, C2)、C3/C2、C3/游離肉堿(free carnitine, C0)、蛋氨酸(methionine, Met)；④尿有機酸測定：甲基丙二酸、甲基枸櫞酸-4；⑤血同型半胱氨酸(homocysteine, HCY)；⑥影像學檢查：腦電圖、心臟超聲、頭顱磁共振成像(magnetic resonance imaging， MRI)；⑦MMACHC基因突變檢測。其中尿液有機酸綜合分析報告和氨基酸和酰基肉堿譜分析報告采用串聯質譜分析方法，由金域檢驗提供，基因分析報告由北京邁基諾醫學研究所提供。

2 結 果

2.1臨床表現 19例cblC型MMA 患兒就診年齡為1天至9歲10個月, 其中8例來自新生兒篩查(42.1%)。臨床表現無特異性，以喂養困難、發育落后等為首發癥狀，多數于1歲內發病。11例非新生兒篩查的患兒中，首發癥狀中視力障礙5例(落日眼伴間斷下視1例、眼睛下視1例、雙眼凝視2例及眼球震顫1例)；合并貧血10例；合并肝臟損傷7例；合并腎損傷(尿潛血、尿蛋白陽性)2例；血氨升高5例；乳酸升高3例；血脂升高1例；合并亞臨床甲狀腺功能減退1例；合并嚴重骨強度不足1例。見表1。

表1 19例cblC型MMA患兒臨床特點

2.2影像學檢查 10例行腦電圖檢查，其中4例腦電圖表現異常，2例伴有癲癇發作的患兒呈癲癇波，1例前頭部多灶性尖波、尖慢波發放，1例腦電發育輕度遲緩伴前頭有一過性尖波。11例行心臟超聲檢查，其中有心臟異常表現的5例，合并卵圓孔未閉2例，合并肺動脈高壓1例，合并少量的三尖瓣反流1例，合并心臟擴大1例。17例行頭顱MRI檢查，其中表現異常7例，合并陳舊性腦出血2例，腦積水3例、腦室增寬2例，枕大池擴大2例，后縱裂池密度增高1例，合并髓鞘后延遲3例，腦發育不良1例，蛛網膜囊腫2例，腦外間隙增寬3例，額頂葉腦白質密度減低1例，硬膜下積液2例。見表1。

2.3串聯質譜分析及有機酸測定 13例進行Met測定，減少4例(30.8%)；17例進行HCY測定，增高16例(94.1%)；15例進行C2測定，降低2例(13.3%)；16例進行C3測定，升高10例(62.5%)；18例進行C3/C2檢測，升高14例(77.8%)；13例進行C3/C0測定，升高8例(61.5%)。17例進行尿甲基丙二酸測定，升高16例(94.1%)；15例進行甲基枸櫞酸-4測定，升高7例(46.7%)。見表2。

2.4基因檢測 17例進行基因檢測，共發現MMACHC基因突變13種：c.609G>A(12例)、c.656_ c.658delAGA(4例)、c.80A>G(4例)、c.658_ 660delAAG(3例)、c.567dupT(2例)、c.440-441 delGT(1例)、c.482G>A(2例)、c.81+1G>A(1例) 、c.566_ c.567insT(1例)、c.394C>T(1例)、c.4G>T(1例)、c.467G>A(1例)、c.626dupT(1例)。其中，最常見的基因型為c.609G>A，其次為c.80A>G、c.656_ c.658delAGA。17例中僅1例為純合，其他均為雜合。13種基因類型中c.81+1G>A、c.656_ c.658idelAGA、c.566_ c.567insT共3個突變未見報道。見表2。

表2 19例cblC型MMA 患兒串聯質譜分析、有機酸測定及基因型

3 討 論

cblC型是我國MMA合并型中最常見的類型，主要以甲基丙二酸蓄積為主要特征，伴有HCY水平的升高。cblC型的突變基因是位于1號染色體上p34編碼區的MMACHC基因，該基因編碼的蛋白在胞漿內催化還原脫氰反應及合成腺苷鈷胺素反應[5]。cblC型患兒相對其他類型發病較晚，臨床表現差異大，主要表現為智力落后、巨幼紅細胞性貧血、生長障礙等。因此，具有上述表現的患兒不能忽視遺傳代謝病的可能性。由于MMA在人群中發病率相對較低，臨床表現無特異性，導致該病極易誤診[6]。因此，加強對該病的認知是必不可少的。

MMA患兒體內異常蓄積甲基丙二酸等代謝產物，引起線粒體功能障礙，進而出現神經系統癥狀[7]。本研究19例中8例通過新生兒篩查發現。11例有首發癥狀的患兒均以神經系統癥狀為首發表現，其中8例在首發癥狀上合并喂養困難、發育落后、反應差，5例首發癥狀合并視力障礙(落日眼伴間斷下視1例、眼睛下視1例、雙眼凝視2例及眼球震顫1例)，3例伴有抽搐、癲癇發作，2例合并有肺炎。本研究中有3例首發表現合并神經系統癥狀如癲癇等。17例行頭顱MRI檢查，其中有7例表現異常，但均無特異性，其中最常見的表現為腦積水、腦室增寬及腦外間隙增寬。因此，cblC 型MMA患兒無論有無神經系統癥狀，都應定期進行頭顱MRI等檢查，早期發現神經系統病變，防止出現抽搐、腦積水等嚴重并發癥。對于有發育落后、癲癇等神經系統癥狀的患者也應做遺傳代謝篩查以排除MMA的可能。本研究19例中貧血10例，合并肝臟損傷7例，合并腎損傷2例，乳酸升高3例，血脂升高1例，合并亞臨床甲狀腺功能減退1例，合并嚴重骨強度不足1例，合并心臟異常5例，腦電圖異常4例，合并頭顱MRI檢查異常7例，合并高氨血癥5例。單純型更容易表現出高氨血癥，本研究中患兒血氨異常表現的相對較少，符合既往相關報道[8]。多系統檢查異常表明該病可合并多臟器損傷，建議MMA患兒進行多系統檢查，以防止其他系統疾病進展嚴重。

本研究中，串聯質譜檢查發現C3/C2、HCY、 尿甲基丙二酸增高人數多于其他檢測指標，C0、C2、C3、Met等指標變化人數較少。本研究中全部患兒血HCY升高，與合并型的分型特點保持一致。不同地區常見突變位點不同，我國cblC型MMA患兒中以 c. 609G>A和c. 658 _ 660 delAAG突變較多，兩者均發病較早，癥狀較重，預后較差[9]，與本研究結果相一致。本研究中有17例進行基因檢測，發現共包括c.609G>A、c.567dupT、 c.482G>A、c.394C>T、c.80A>G、c.4G>T、c.467G>A、c.626dupT、c.566_ c.567insT、c.656_ c.658delAGA、c.658_ 660delAAG、c.440-441 delGT、 c.81+1G>A在內的13種突變類型，其中以 c.609G>A突變位點最常見，其次為c.80A>G、c.656_ c.658delAGA。在我國早發型MMA(發病年齡≤1歲)較晚發型(發病年齡≥1歲)多見[10]。常見的其他早發型基因包括c.440_441del、c.567dupT、c.656_ c.658delAGA等，且攜帶早發型基因患兒預后相對較差；常見晚發型基因有c.394C>T、c.482G>A、c.615C>A等[11]。歐美國家以c.271dupA突變最多見，中東地區的遲發型患兒以c.394C >T較多見[12]。c.482G>A為常見的晚發型基因突變位點，早期患兒多通過新生兒篩查發現，發病較晚，多以神經系統癥狀為主并伴有其他多臟器損害，癥狀相對較輕，早期發現，早期治療，預后相對較好[13]。本研究中共有2例攜帶c.482G>A突變位點，均為新生兒篩查發現。由于晚發型MMA特點為癥狀晚發，早期往往容易忽略，最終影響預后，因此新生兒篩查十分必要。

腦積水是由于腦脊液的產生和吸收不平衡，導致腦室擴大、顱內壓升高，嚴重者導致腦損傷。有研究對9 117例高危兒童進行篩查，結果顯示147例MMA患兒中合并腦積水10例，MMACHC基因發生復合雜合突變9例，其中以c.609G>A突變最為常見；MUT基因發生突變1例[14-15]。本研究中3例腦積水患兒基因突變位點包括c.609G>A、c.440-441 delGT、c.567dupT、c.658_ 660delAAG、c.656_ c.658delAGA，多為終止突變或移碼突變，對蛋白結構影響較大，從而導致致病性較強，疾病多早發且臨床表現嚴重[16]。當cblC型患兒合并腦積水等嚴重并發癥時，藥物控制治療效果不佳，多采取手術治療。由此可見突變位點在一定程度上可影響臨床表現，對于cblC型患兒應注意預防腦積水等嚴重神經系統并發癥，以提高患兒的生存質量和生存率。

隨著技術的不斷提高，檢測手段也在不斷增多。最新研究顯示可通過PCR-高分辨率熔融曲線法(PCR-HRM)快速檢測MMACHC基因熱點致病變異c.609G>A[17]。該病越來越早地被發現和診斷，甚至不少無癥狀患者在臨床癥狀出現前已得到及時治療，因此新生兒篩查對于早期發現十分有必要。但在全部檢查中，基因檢測依然是確診及分型最可靠的方法。有相應可疑家族史的患兒也應警惕該病，并及時檢查、早期診斷。

cblC型MMA的預后主要取決于分型、發病年齡、診治年齡和是否得到規律治療[18]，起病越早相對癥狀越重、預后越差。本研究結果表明，1歲內發病、實驗室檢查數值相對較高10例，癥狀表現較1歲后發病患兒重。即使早期沒有臨床表現也不能掉以輕心，部分患兒在沒有代謝疾病的情況下可能發生隱性發育延遲，或者在先前健康的兒童、青春期或成人中出現神經功能惡化[19]。本研究中新生兒檢出率較高，證明隨著生活水平的提高，人們對于新生兒篩查的重視度不斷提高，越來越多的新生兒疾病在早期得到發現并及時治愈。我國多采取飲食限制，給予維生素B12、葉酸、左旋肉堿、甜菜堿等藥物方法治療，部分并發癥嚴重患兒，如并發重度腦積水患兒可采取腦積水腦室腹腔分流術等手術治療。盡管常規治療可改善生化指標，但cblC型MMA患兒的長期預后并不令人滿意，部分早發型病情重、進展快、好轉慢，多遺留后遺癥[20]。本研究通過對19例患兒的臨床資料進行總結分析，對該病的診斷提供了一定的幫助。希望未來有更多準確、早期的診斷方式出現，以減少該病的死亡率及致殘率，提高患兒生活質量，延長壽命。