結核菌素試驗和血清載脂蛋白A1與抗結核藥物性肝損傷的關系

瞿 滎，劉中洋

(1.錦州醫科大學 研究生院，遼寧 大連 116000；2.中國人民解放軍聯勤保障部隊第九六七醫院 呼吸內科, 遼寧 大連 116000)

藥物性肝損傷(drug-induced liver injury, DILI)是藥物治療過程中一種常見的不良反應，是導致治療中斷的主要原因[1]。即使在接受治療的同時聯合保肝藥物，DILI的發生率仍不容小覷，其中抗結核藥是我國DILI的主要誘因之一[2]。大部分抗結核藥物性肝損傷(anti-tuberculosis drug-induced liver injury, ATB-DILI)患者停藥或聯合保肝藥物治療后肝功能可恢復正常，但仍有少數患者出現不可逆的肝損傷[3]。谷丙轉氨酶(ALT)及總膽紅素(TBIL)水平的升高是肝損傷的特異性標記物，且發生在肝細胞損傷之后。有研究發現，血清載脂蛋白A1(apolipoprotein A-1, ApoA-1)對ATB-DILI患者肝功能的恢復有重要的預測價值，可能與ApoA-1在機體非特異性免疫中起 “防御作用”有關[4]。目前關于結核菌素(PPD)試驗及ApoA-1水平與ATB-DILI關系的研究較少，本研究主要探討PPD試驗反應強度、ApoA-1水平與ATB-DILI的相關性，評估兩者可否預測ATB-DILI的發生，并指出兩者的最佳臨界值，為臨床醫師提供參考。

1 資料與方法

1.1病例選擇 回顧性分析2017年1月至2021年6月于中國人民解放軍聯勤保障部隊第九六七醫院住院且確診為肺結核的患者541例，其中發生ATB-DILI的患者56例，為病例組；未發生ATB-DILI的患者485例，為對照組。納入標準：①所有納入對象均符合新版肺結核診斷標準[5]；②所有患者至少接受2個月的常規一線抗結核藥物(HRZE)治療；③病例組均符合藥物性肝損傷診斷標準[6]，并采用Roussel Uclaf因果關系評估(Roussel Uclaf causality assessment method, RUCAM)量表對抗結核藥物與肝損傷的因果關系進行評分，分數≥6分為很可能或非常可能；④年齡18～60歲；⑤臨床資料完整。排除標準：①入院前有肝炎、肝硬化等疾病史，或抗結核治療前肝功能指標超出正常范圍；②入院期間同時應用除抗結核藥物以外的其他肝毒性藥物。

1.2方法 記錄患者一般臨床資料，包括年齡、性別、體質量指數(BMI)、入院后PPD試驗反應強度。于患者抗結核藥物治療前進行血清生化指標的檢測，包括血清ApoA-1、血清載脂蛋白B(apolipoprotein B, ApoB)、ALT、谷草轉氨酶(AST)、谷氨酰轉移酶(GGT)等。比較抗結核治療前兩組各項指標的差異，分析PPD試驗反應強度、血清ApoA-1水平與ATB-DILI的關系。

2 結 果

2.1一般臨床資料及生化指標比較 兩組性別、肺結核類型、入院時ApoB、ALT、AST、TBA水平比較，差異無統計學意義(均P>0.05)，而年齡、抗結核治療前PPD試驗反應強度、GGT、ApoA-1水平差異有統計學意義(均P<0.05)，見表1。

表1 兩組一般臨床資料及生化指標比較

2.2多因素Logistic回歸分析 將年齡、抗結核治療前PPD試驗反應強度、GGT、ApoA-1水平作為自變量進行單因素Logistic回歸分析，結果顯示，抗結核藥物治療前PPD試驗反應強度、ApoA-1、ApoB水平是ATB-DILI的影響因素(均P>0.05)，見表2。將PPD試驗反應強度、ApoA-1、ApoB水平作為自變量進行多因素Logistic回歸分析，結果顯示，PPD試驗反應強度、ApoA-1水平是ATB-DILI的獨立影響因素(均P>0.05)，見表3。

表2 ATB-DILI影響因素的單因素Logistic回歸分析

表3 ATB-DILI影響因素的多因素Logistic回歸分析

2.3PPD試驗反應強度、ApoA-1水平預測ATB-DILI的ROC曲線 ROC曲線顯示，PPD試驗反應強度(根據組別進行賦值：陰性組=1，一般陽性組=2，中度陽性組=3，強陽性組=4)、ApoA-1水平對ATB-DILI有一定的預測價值，兩者聯合應用預測價值更高，見表4、圖1。

表4 PPD試驗反應強度、ApoA-1對ATB-DILI的預測價值

圖1 PPD試驗反應強度、ApoA-1水平預測ATB-DILI的ROC曲線

3 討 論

ATB-DILI與用藥方案、患者身體狀況等密切相關。目前臨床最為常用的一線抗結核方案為異煙肼、利福平、吡嗪酰胺及乙胺丁醇。而其中吡嗪酰胺、異煙肼、利福平均與肝毒性有關，聯合應用增加肝損傷的風險[7]。因此，盡早識別高危人群，預防和治療ATB-DILI成為抗結核治療面臨的重要任務。

ATB-DILI的發病機制復雜，多種因素共同參與其中，主要包括直接毒性作用和特異質性肝毒性作用。其中，特異質性肝毒性作用是ATB-DILI發生的主要機制，是一種無劑量依賴的超敏反應[8]。在此超敏反應中，藥物及其代謝產物可作為半抗原或“新抗原”激活CD4+T淋巴細胞，并促進CD8+T淋巴細胞發揮識別作用，導致變態反應，活化多種信號通路，促進肝細胞的凋亡、壞死和自噬，從而通過免疫反應破壞肝細胞，引起免疫介導的肝損傷[9-11]。近年來，研究者嘗試從免疫角度出發尋找預測ATB-DILI的檢驗及檢查方法。有研究發現，過敏原檢測陽性的患者在抗結核治療過程中ATB-DILI發病率更高[12]。此外，ApoA-1水平與ATB-DILI患者預后的相關性也與免疫機制有關[4]。Burger等[13]發現，受刺激的T細胞與單核巨噬細胞之間的直接接觸是慢性炎癥性疾病中觸發促炎細胞因子產生的重要機制，而這種機制可以被ApoA-1阻斷，這為高ApoA-1水平患者DILI預后更好作出合理解釋[14]。

PPD試驗作為診斷結核菌感染的一種免疫學檢測方法而廣泛應用于結核病的流行病學調查和監測，其原理是Ⅳ型超敏反應[15]。機體在感染結核分枝桿菌后產生致敏T淋巴細胞，當再次受抗原(PPD試劑)刺激時，產生多種細胞因子釋放、局部巨噬細胞浸潤等免疫反應，導致局部出現紅腫、硬結，反應強烈時甚至出現雙圈、水泡、壞死、淋巴管炎等，其反應的劇烈程度與機體免疫狀況密切相關[16]。本研究發現PPD試驗反應強度、ApoA-1水平與ATB-DILI的發生具有相關性。PPD試驗呈強陽性、低ApoA-1水平的肺結核患者發生ATB-DILI的概率更高，而病例組與對照組抗結核治療前AST、ALT、GGT等反映肝功能情況的生化指標差異無統計學意義，這表明機體免疫狀態對抗結核治療過程中的ATB-DILI具有一定預測價值。

現有研究表明，免疫機制在DILI過程中發揮著重要作用。在ATB-DILI的治療上，尋找合適的保肝藥物尤為重要[17]。甘草酸類制劑除抗炎、保護細胞膜外，還具有調節肝臟內過激免疫的作用。阮軍等[18]對10篇隨機對照試驗研究進行meta分析，對比了異甘草酸鎂與其他保肝藥對ATB-DILI治療的有效率及肝功能改善情況，結果顯示，異甘草酸鎂療效更好。張志娟等[19]對7項研究進行meta分析，結果顯示，在抗結核治療的同時加用復方甘草酸苷可使ATB-DILI的發生率顯著減低。在ATB-DILI的保肝治療上，在抗結核治療前對PPD試驗強陽性、低ApoA-1水平的患者預防性應用具有免疫調節作用的保肝藥物或能取得更好的預防及治療效果。未來能否通過PPD試驗反應強度指導ATB-DILI患者的個體化治療還需更多的臨床試驗進一步證實。

本研究尚存在不足，如觀察對象數量有限，多數病例為青壯年軍人等。未來應開展多中心、大數據的臨床研究，選擇出評估ATB-DILI發生風險及預后更為準確的方法，為臨床治療提供幫助。