臍血管栓塞順產1例臨床分析

賈 莉,何 明,梁 照△

重慶中市醫院：1.婦科；2.產科，重慶 400016

臍帶是母體與胎兒進行氣體交換、營養物質供應和胎兒代謝產物排出的重要通道。足月妊娠時臍帶長30～100 cm，平均約 55 cm。臍血管栓塞可使臍血流受阻，導致胎兒缺氧、胎兒宮內生長受限甚至胎死宮內。 臍血管栓塞使圍產期胎兒宮內生長受限及胎死宮內等圍產期并發癥增加，嚴重影響妊娠結局。

1 臨床資料

患者為24歲初產婦，因“妊娠39周，胎膜早破”急診于2018年06月30日03：00入院，孕期正規產檢，無特殊異常。孕期系統B超及妊娠35周B超臍血管數目正常。入院查體：生命體征正常，宮高35 cm，腹圍93 cm，估計胎兒大小約3 000 g，胎方位枕左前，無宮縮，先露頭，淺入盆，骨盆檢查未見異常。宮頸容受80%，宮口未開，質中，居中，先露坐骨棘上2 cm，胎膜已破，羊水清亮。入院后未完善B超。無刺激胎心監護為反應型，患者入院后于07:00產程開始，于09:30陰道檢查宮口開大3 cm，先露坐骨棘上1 cm，上推胎頭，見后羊水清亮，胎心監護提示宮縮規律，胎心基線變異欠佳，但未見明顯減速，患者有陰道試產意愿，繼續觀察產程。于11:30宮口開全，患者于產床上屏氣用力，未見后羊水，胎心監護提示胎心基線變異欠佳，頻發早期減速。宮縮后可迅速恢復。

患者于12：15順利分娩一活男嬰，體質量3 100 g，后羊水清亮，新生兒阿普加評分1 min、5 min、10 min均為10分，臍靜脈血pH值7.26，新生兒呼吸規則，心音有力，律齊。產時見臍帶外觀，長約50 cm，繞頸1周，1條臍動脈外華通膠紅色浸潤，臍動脈為暗紅色(見圖1、2)。臍帶橫切面見：2條臍動脈，其中1條臍動脈質地偏硬，血管內見陳舊性血栓，臍帶近胎盤處約5 cm外觀正常，橫切面未見明顯血凝塊。臍帶、胎盤、胎膜送病檢提示：成熟胎盤組織，小灶鈣化，胎膜見少量急慢性炎細胞浸潤，1條臍動脈內見血栓。隨診患兒兩年，患兒生長發育正常，智力與同齡兒一致。

圖1 臍帶橫切面

圖2 臍帶外觀

2 討 論

人類臍帶一端連于胎盤或胎膜上，另一端連于胎兒腹壁的臍輪處，是連接母親與胎兒的生命橋梁。正常臍帶長30～100 cm，表面被羊膜覆蓋，其內有兩條臍動脈，1條臍靜脈，血管周圍包著華通膠。臨床中臍血管栓塞較為罕見，在高危妊娠產婦中發生率約為0.40%，在分娩產婦中發生率約為0.08%，在產后尸檢中發生率約為0.10%。

導致臍血管栓塞的病因不清楚，可能與臍血管解剖結構異常有關，如臍帶過短、過細、過長、扭轉、與胎盤連接處異常等；也可能與臍帶的機械性損傷有關，如臍帶過度扭轉、打結、受壓等；也可能與胎兒凝血異常、感染、產婦血壓血糖異常、吸煙等有關。該產婦無吸煙史，產檢無異常，入院輔助檢查無異常，產后臍帶、胎盤、胎膜送病檢提示，成熟胎盤組織，小灶鈣化，胎膜見少量急慢性炎細胞浸潤，考慮可能與感染相關，另該臍帶扭轉過少，也不排除臍帶周圍的華通膠無法充分保護其內臍血管，導致臍血管容易受壓，進而導致血栓可能。

臍血管血栓可分為閉塞性血栓和非閉塞性血栓兩種，閉塞性血栓對胎兒的影響更嚴重。臍血管栓塞可能導致胎兒生長受限(或嚴重胎兒宮內生長受限)、胎兒對產程的不耐受(胎兒窘迫，甚至胎死宮內)；新生兒腦癱、腦出血、腹膜腦病、神經功能障礙、新生兒出生后嚴重缺乏蛋白S、新生兒死亡、新生兒更易發生胎兒血栓性血管等，因臍血管栓塞臨床少見，但危害極大。國內外多個文獻報道報道均提示一旦發現臍血管血栓，建議及時剖宮產終止妊娠，即使及時終止妊娠，新生兒仍遺留嚴重并發癥可能[1-3]。本例產婦孕23周及孕35周B超提升臍血管數目正常，于妊娠38+2周完善B超因肢體遮擋未明確看清臍血管數目異常，患者無自覺癥狀，胎監正常，故未重視，未就診。入院后也未能及時完善產科B超進而及時發現臍血管異常。最終產婦順利經陰道分娩，產程順利，產后新生兒無特殊，考慮胎兒宮內已耐受一根臍動脈可能，臨床極其罕見。

鑒別臍血管栓塞與單臍動脈主要靠超聲。臍血管栓塞的超聲表現為孕早中期胎兒臍血管數目都正常，到孕晚期胎兒膀胱一側臍動脈血流信號不可顯示；臍帶游離段一根臍動脈內徑變細，無血流信號，另一根臍動脈內徑正常，有血流信號；臍動脈周圍可見彎曲如“C形”臍靜脈包繞，如同“一只手抓住的橙子”，而臍血管橫切面仍可見3根臍血管。臍血管栓塞的“抓取橙子征”是一種可重復的、新穎的標志，可用于鑒別原發性發育不良和繼發性栓塞梗阻[4]。而單臍動脈是指臍帶內只有一根臍動脈，整個孕期B超均表現為臍帶游離段橫切面呈“呂”字形，常合并胎兒染色體異常及結構畸形。其發生原因有兩種學說，一種學說是胚胎初始發育是正常的，在發育過程中，一條臍動脈繼發性萎縮進而消失，另一種學說先天性未發育，即從胚胎開始發育就為一條臍動脈、一條臍靜脈。根據該患者孕期B超結果，考慮該患者在妊娠晚期一條臍動脈閉鎖，另外一條臍動脈功能性代償后讓胎兒能適應產程，最終順利經陰道分娩，獲取良好的妊娠結局。

本研究結果提示，在臨床產檢中，要重視詢問孕婦的病史，是否合并高血壓、糖尿病、高血脂等基礎疾病，是否有抽煙、肥胖等導致血液高凝狀態的高危因素。妊娠晚期注意產婦的感染指標，如血常規及陰道分泌物等，警惕因感染導致血管內皮損傷繼發血管栓塞。孕期產檢B超需仔細觀察臍帶是否有血管異常、打結、過長、過度扭轉、臍帶插入異常、胎兒血管擴張及胎兒宮內生長情況等。孕期發現臍血管異常時，要仔細對比孕期既往的超聲檢查，產前明確單臍動脈還是繼發臍血管栓塞。孕期及產時嚴密監測胎動及胎心監護情況，及時發現異常，及早干預，提高圍產兒的存活率，降低圍產兒的并發癥發生率，獲取良好妊娠結局。