經皮椎間孔鏡下髓核摘除術治療青少年腰椎間盤突出癥的療效及對腰椎功能的影響

高禮層,李鳳春,麻文謙,何縣委

1.上海市松江區中心醫院骨科，上海 201600；2.河南省洛陽正骨醫院骨科，河南洛陽 471002；3.復旦大學附屬金山醫院骨科，上海 201506

青少年腰椎間盤突出癥發生率較低，腰椎間盤突出癥診斷和治療易出現延誤[1]，發生原因大多是由創傷和運動損傷引起。由于青少年椎間盤髓核呈膠凍狀，水分多，彈性大，經過保守治療如牽引和理療等，突出的腰椎間盤大多可以復位，而對于保守治療無效的青少年腰椎間盤突出癥需要手術治療[2-3]。傳統手術方法創傷較大，往往術后導致腰椎不穩定和頑固性腰痛等后遺癥。隨著脊柱微創外科的發展，經皮椎間孔鏡下髓核摘除術治療腰椎退行性變效果令人滿意[4]。本院采用經皮椎間孔鏡下髓核摘除術治療青少年腰椎間盤突出癥取得較好的療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2014年1月至2018年12月上海市松江區中心醫院、河南省洛陽正骨醫院、復旦大學附屬金山醫院收治的青少年腰椎間盤突出癥患者90例，所有患者均符合腰椎間盤突出癥的診斷標準，按照手術方式不同分為觀察組和對照組，每組45例。其中觀察組男32例，女13例，年齡14～25歲，平均(17.78±4.31)歲，平均病程(11.35±3.19)個月，腰椎間盤突出癥病變累及階段：L3～4患者14例，L4～5患者23例，L5/S患者8例；對照組男30例，女15例，年齡14～25歲，平均(17.33±5.17)歲，平均病程(11.68±2.96)個月，腰椎間盤突出癥病變累及階段：L3～4患者15例，L4～5患者23例，L5/S患者7例。納入標準：(1)單節腰椎間盤突出癥；(2)有單側肢體麻木或者伴下腰疼痛，癥狀和體征符合腰椎間盤突出癥診斷標準；(3)至少保守治療3個月以上且保守治療無效；(4)均知情同意并簽署知情同意書。排除標準：(1)心、肝、腎等重要臟器功能障礙；(2)雙側下肢麻木；(3)多節段腰椎間盤突出癥；(4)腰椎間盤不穩定；(5)腰椎管狹窄；(6)馬尾綜合征；(7)精神疾病或者認知功能障礙；(8)伴有肝炎、結核和肺炎等急慢性感染；(9)惡性腫瘤。兩組年齡、性別、病程和病變部位等一般資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1治療方法 對照組予以經后路椎板間開窗髓核摘除術，觀察組予以經皮椎間孔鏡下髓核摘除術。經后路椎板間開窗髓核摘除術：麻醉采用硬膜外麻醉，后正中切口長約5 cm，顯露筋膜，將其剝離，并顯露骶脊骨，充分顯露關節突及上下椎板，咬除椎板開窗，將硬膜外黃韌帶予以摘除，將硬脊膜和神經根充分予以顯露，并拉向內側，充分顯露椎間盤組織，切開纖維環和縱韌帶，將髓核予以摘除，充分止血，沖洗手術區域，放置引流管后，逐層縫合。經皮椎間孔鏡下髓核摘除術：取俯臥位，局部麻醉滿意后，鋪巾消毒，中央型腰椎間盤突出癥患者予以棘突中線旁2 cm實施經皮穿刺，外側腰椎間盤突出癥患者實施椎間孔鏡治療，取于棘突中線旁10 cm處，經皮穿刺，C臂X光機透視引導定位準確后，將針芯拔除后，明確病變部位，插入導絲，沿著導絲擴展手術通路，將病變的髓核在椎間孔鏡下予以摘除，手術完畢后，沖洗創面，逐層縫合切口。兩組術后處理：患者術后均需臥床24 h，并觀察引流管引流出的量，一般24 h后予以拔除。

1.2.2療效評價 兩組患者治療6個月后根據日本矯形外科協會(JOA)評分標準評定患者療效，主要包括臨床體征、自覺癥狀、日常生活3個部分，分數0～29分，評分越低功能障礙越明顯，同時計算功能改善率:患者的改善率達到100%為痊愈；患者的改善率為60%～<100%為顯效；患者的改善率為25%～<60%為有效；患者改善率小于25%為無效。總有效率=(痊愈例數+顯效例數+有效例數)/總病例數×100%。

1.2.3視覺模擬評分(VAS)、Oswesry功能障礙指數(ODI)和Cobb角 VAS采用0～10數字的方法進行評分，0表示無疼痛，10分表示最劇烈疼痛。ODI采用Oswesry功能障礙指數問卷表，采用通俗易懂的方法對患者進行5 min內測試，主要由10個問題組成，每個問題最高得分為5分，記分方法為實際得分/最高可能得分×100%，分數越高，功能障礙越嚴重。Cobb角采用脊柱全長的正位X線片測量其Cobb角。

2 結 果

2.1兩組療效比較 觀察組總有效率為91.11%，對照組總有效率為71.11%，觀察組療效明顯優于對照組，差異有統計學意義(χ2=4.641，P<0.05)。見表1。

表1 兩組療效比較

2.2兩組治療后各項目比較 觀察組治療后切口長度、術中出血量、手術時間、下床活動時間和術后住院時間明顯少于或短于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療后各項目比較

2.3兩組治療前后腰痛VAS、腿痛VAS、JOA評分和硬膜外壓痕變化 兩組治療前腰痛VAS、腿痛VAS、JOA評分和硬膜外壓痕比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；兩組治療后腰痛VAS、腿痛VAS和硬膜外壓痕較治療前明顯降低，而JOA評分較治療前明顯升高，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組治療前后腰痛VAS、腿痛VAS、JOA評分和硬膜外壓痕變化

2.4兩組治療前后ODI、Cobb角、腰椎前屈和腰椎后伸水平比較 兩組治療前ODI、Cobb角、腰椎前屈和腰椎后伸水平比較差異均無統計學意義(P>0.05)；兩組治療后ODI和Cobb角水平較治療前明顯降低，而腰椎前屈和腰椎后伸水平較治療前明顯升高，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組治療前后ODI、Cobb角、腰椎前屈和腰椎后伸水平比較

3 討 論

青少年腰椎間盤突出癥與成人腰椎間盤突出癥具有不同的臨床特點，主要表現在以下幾個方面[4-6]：(1)具有發病率較低；(2)發病機制不同，青少年腰椎間盤突出癥患者脊柱發育未完全成熟，一般退行性病變較低，并且青少年腰椎的活動度大，大多數與超體質量和外傷相關；(3)臨床表現往往起病急、癥狀重，發生肌無力和肢體麻木概率較低；(4)在治療方案選擇上不同，青少年正處于發育期，腰背部韌帶和骨性結構十分重要，故手術方式一般選擇對正常組織結構損傷較少的手術方式。傳統手術方式往往對椎管結構具有破壞，而微創的椎間孔鏡下治療一般不破壞前柱、中柱和后柱，對椎體的關節突關節和周圍韌帶無明顯損傷。本研究發現，觀察組治療青少年腰椎間盤突出癥的療效明顯優于對照組，說明觀察組手術方式最大限度保留了正常組織和脊柱功能，增加其療效。本研究還發現觀察組切口長度、術中出血量、手術時間、下床活動時間和術后住院時間明顯少于或者短于對照組。這可能與觀察組手術方式有關，經皮手術切口僅為7 mm，術后幾乎看不到切口瘢痕，同時采用逐級擴展軟組織方式建立工作通道，最大限度降低手術中的損傷，并且不破壞周圍的骨性結構，保證了脊柱的穩定性，降低了術后脊柱不穩定的風險。由于脊柱穩定性破壞較少，術后在24 h內即可帶腰圍下床活動，早期進行功能鍛煉。本研究發現兩組治療后腰痛VAS、腿痛VAS和硬膜外壓痕較治療前明顯降低，而JOA評分較治療前明顯升高，說明經皮椎間孔鏡下髓核摘除術對周圍組織損傷較少，術后疼痛明顯較經后路椎板間開窗髓核摘除術小，兩組治療后硬膜外壓痕均較治療前明顯降低，觀察組硬膜外壓痕降低較對照組更為明顯，說明觀察組微創手術方法能降低瘢痕形成。觀察組治療后JOA評分較對照組明顯升高，說明經皮椎間孔鏡下髓核摘除術更有助于腰椎關節功能的恢復，與其他研究報道結果一致[7-8]。腰椎間盤突出癥患者不僅腰椎結構紊亂，而且腰椎肌群功能紊亂。ODI是評價腰椎功能障礙的重要指標，分數越高，障礙程度越高；Cobb角是評價椎體高度的重要指標[9-10]。本研究兩組治療后ODI和Cobb角水平較治療前明顯降低，而腰椎前屈和腰椎后伸水平較治療前明顯升高，說明經皮椎間孔鏡下髓核摘除術能夠明顯改善患者腰椎功能。

經皮椎間孔鏡下髓核摘除術治療青少年腰椎間盤突出癥具有明顯的優勢[4，11-14]：(1)創傷小，無需剝離周圍肌肉和周圍關節，最大限度保留了脊柱后方的結構，亦無需損傷周圍組織，對腰椎骨性結構也無明顯破壞；(2)準確取出病變髓核，經皮椎間孔鏡下髓核摘除術可以在術中清晰發現受壓位置，觀察受壓情況和神經根周圍血管等，故在內鏡下可盡量保留正常的髓核組織，促進椎間盤的修復和突出的椎間盤回縮；(3)整個手術過程，由于是局部麻醉，不僅無神經損傷的困擾，而且在摘除突出物后，效果立馬能夠驗證；(4)由于創面較少，術中出血少，患者在早期在佩戴腰圍的情況下可以下床活動，并早期進行腰背肌的康復訓練，恢復腰椎的生理功能，糾正小關節活動受限，減少術后腰痛的發生；(5)最大限度保留了纖維環的完整性，經皮椎間孔鏡下髓核摘除術對正常解剖破壞較少，最大限度保留纖維環的完整性及其間隙的高度，所有的操作在套管中完成，術后瘢痕形成較小，再次行手術治療的風險性也較低。但在使用該術式過程中應注意以下問題[10，15]：(1)病變腰椎段的準確確定，通過X線片、CT和MRI確定損傷部位；(2)手術用鉛布覆蓋會陰部位和生殖器；(3)術前充分與患者溝通交流，萬一微創手術失敗，在術中改用開放性手術，在手術中應盡量保存未明顯退變的組織，避免過多鉗除；(4)盡量減少術中透視次數，術中定位要準確、鏡下操作技術要熟練。當然該術式也有其局限性，其適應證仍較為狹窄，學習曲線較長，手術空間有限，術中透視次數較多，故使用該術式需要一定的學習過程，同時隨著內鏡和手術器械的發展，該術式的手術適應證將進一步擴大。

總之，經皮椎間孔鏡下髓核摘除術對青少年腰椎間盤突出癥的療效顯著，明顯優于經后路椎板間開窗髓核摘除術，具有創傷小、恢復快等優勢，有助于患者腰椎功能恢復。