STEMI患者血清膽紅素水平與冠脈病變程度的相關(guān)性及預(yù)后評(píng)估*

劉中文，劉遠(yuǎn)勝，黎金蘭，張 奇，黃 瑛，蘇 焦，游潔蕓△

上海市東方醫(yī)院吉安醫(yī)院：1.心內(nèi)科；2.全科醫(yī)學(xué)科，江西吉安 343000；3.同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院心內(nèi)科，上海 200120；4.上海市東方醫(yī)院吉安醫(yī)院消化內(nèi)科，江西吉安 343000

ST段抬高型心肌梗死(STEMI)是以冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂或糜爛，繼發(fā)閉塞性血栓形成為病理基礎(chǔ)的一組臨床綜合征，嚴(yán)重威脅人類健康。據(jù)《2019年中國心血管病報(bào)告》顯示，近年來STEMI的病死率快速上升[1]。探索STEMI危險(xiǎn)分層及臨床預(yù)后的相關(guān)因素，有助于進(jìn)一步提高STEMI患者救治成功率。

近年來有研究表明膽紅素作為一種有效的內(nèi)源性抗氧化劑，具有強(qiáng)大的抗氧化作用，能清除活性氧自由基，抑制氧化低密度脂蛋白攝取，延緩動(dòng)脈粥樣硬化的形成，血清膽紅素水平與穩(wěn)定型冠狀動(dòng)脈疾病嚴(yán)重程度存在反比關(guān)系[2-5]。然而，隨著動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生、發(fā)展，各項(xiàng)指標(biāo)存在動(dòng)態(tài)變化。有研究證實(shí)，血清膽紅素隨著急性應(yīng)激(如心肌梗死)而增加，急性心肌梗死患者在發(fā)病后7 d內(nèi)血清膽紅素水平明顯升高，待病情穩(wěn)定后，血清膽紅素水平逐漸下降[6]。但急性應(yīng)激期血清膽紅素水平與STEMI患者疾病嚴(yán)重程度及其與臨床預(yù)后的相關(guān)性仍亟待探究。

冠狀動(dòng)脈造影(CAG)是評(píng)估冠狀動(dòng)脈病變程度的“金標(biāo)準(zhǔn)”，SYNTAX積分是基于冠狀動(dòng)脈造影的綜合解剖學(xué)評(píng)分系統(tǒng)，與冠狀動(dòng)脈病變的復(fù)雜性、形態(tài)和部位密切相關(guān)，有助于分析冠狀動(dòng)脈疾病嚴(yán)重程度，預(yù)測(cè)冠心病患者經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)術(shù)后的預(yù)后情況[3,7-8]。目前血清膽紅素水平與SYNTAX積分的相關(guān)性仍不明確。本研究旨在探討STEMI患者血清膽紅素水平與SYNTAX積分的相關(guān)性，并進(jìn)一步研究其對(duì)STEMI患者PCI術(shù)后住院期間主要不良心血管事件(MACE)的預(yù)測(cè)價(jià)值。

1 資料與方法

1.1一般資料 前瞻性連續(xù)招募上海市東方醫(yī)院吉安醫(yī)院2019年5月至2020年12月STEMI患者作為研究對(duì)象。STEMI根據(jù)歐洲心臟病學(xué)會(huì)/美國心臟病學(xué)會(huì)基金會(huì)/美國心臟協(xié)會(huì)/世界心臟病聯(lián)盟指南的通用定義來確定的：(1)心肌缺血癥狀(持續(xù)胸痛>30 min)；(2)超敏肌鈣蛋白(cTn)升高，動(dòng)態(tài)檢測(cè)至少有1次高于第99百分位參考上限；(3)心電圖上至少相鄰兩個(gè)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥1 mm或新發(fā)束支傳導(dǎo)阻滯。超聲心動(dòng)圖和冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)心肌梗死的位置。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合STEMI診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)患者病例資料完整，無缺失遺漏；(3)首次接受PCI治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者病例資料不全，冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果缺失；(2)既往有血運(yùn)重建史(包括PCI或冠狀動(dòng)脈搭橋治療)；(3)近期有急性冠脈綜合征病史(≤登記前6個(gè)月)；(4)血清TBiL升高的患者(特別是排除先天性非溶血性黃疸的可能診斷)；(5)合并風(fēng)濕性心臟病、肺源性心臟病、感染性心臟病、瓣膜性心臟病、先天性心臟病、擴(kuò)張型心肌病、失代償性心力衰竭；(6)合并嚴(yán)重肝腎功能不全、凝血功能障礙、感染、惡性腫瘤、自身免疫性疾病、精神病等。所有STEMI患者均根據(jù)當(dāng)前指南建議進(jìn)行直接PCI治療。冠狀動(dòng)脈造影術(shù)采用標(biāo)準(zhǔn)Jundkin′s技術(shù)，由兩位經(jīng)驗(yàn)豐富的冠脈介入專家在不了解基線臨床特征和臨床結(jié)果的情況下，根據(jù)基線冠狀動(dòng)脈造影使用SYNTAX積分系統(tǒng)對(duì)血管直徑≥1.5 mm且狹窄程度≥50%的冠狀動(dòng)脈病變分別進(jìn)行評(píng)分，最終相加計(jì)算整體SYNTAX評(píng)分。如有異議，則征求第3位分析員的意見，協(xié)商一致做出最終決定。根據(jù)SYNTAX積分將入組患者分為SS低組(SYNTAX積分≤22分)和SS高組(SYNTAX積分>22分)。所有患者均空腹8 h以上采集肘靜脈血，測(cè)定總膽紅素(TBiL)、直接膽紅素(DBiL)和間接膽紅素(IBiL)，使用全自動(dòng)生化分析儀進(jìn)行測(cè)試。

1.2資料收集及質(zhì)量控制方法 通過上海市東方醫(yī)院吉安醫(yī)院信息管理系統(tǒng)及心臟介入中心數(shù)據(jù)庫，由專職醫(yī)師收集患者基本臨床特征、化驗(yàn)結(jié)果、心電圖、超聲心動(dòng)圖、冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果，詢問患者既往疾病及用藥情況，通過超聲評(píng)估患者是否合并肝膽系統(tǒng)疾病。對(duì)患者進(jìn)行前瞻性隨訪直到研究終點(diǎn)。研究主要終點(diǎn)為住院期間內(nèi)MACE發(fā)生率，包括全因死亡、非致死性心肌梗死和靶血管血運(yùn)重建。資料登記后，檢查資料完整性和正確性，采用EpiData軟件雙人錄入數(shù)據(jù)，進(jìn)行雙份數(shù)據(jù)核對(duì)，保證電子數(shù)據(jù)輸入正確。本研究方案經(jīng)上海市東方醫(yī)院吉安醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，按照赫爾辛基宣言的原則進(jìn)行。所有患者簽署書面知情同意書。

2 結(jié) 果

2.1各組基本臨床特征、肝腎功能比較 共納入942例STEMI患者，其中SS低組562例，SS高組380例。兩組患者基本臨床特征、肝腎功能比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；SS高組TNT、NT-proBNP較SS低組顯著升高，SS高組LVEF較SS低組顯著降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者基本臨床特征、肝腎功能比較

組別nALT(x±s,U/L)Scr(x±s,μmol/L)TNT(x±s,ng/mL)NT-proBNP (x±s,ng/L)LVEF(x±s,%)SS低組56245.61±9.4576.43±23.144.56±1.355 506.35±88.7847.65±7.70SS高組38047.07±10.5778.41±29.095.17±1.567 798.22±98.6945.66±9.67P0.460.430.01<0.01<0.01

2.2兩組冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果、臨床用藥情況比較 冠狀動(dòng)脈造影顯示，SS高組SYNTAX積分、多支冠狀動(dòng)脈病變(MVD)比例與SS低組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，兩組臨床用藥情況比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2、3。

表2 兩組冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果比較

表3 兩組臨床用藥情況比較(%)

2.3各組血清膽紅素水平比較 SS高組TBiL和IBiL水平較SS低組顯著升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，兩組DBiL比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表4。TBiL與SYNTAX積分之間存在相關(guān)性(r2=0.853 0，P<0.01)。見圖1。多元Logistic回歸分析提示TBiL是STEMI患者高SYNTAX積分的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素(OR：5.01,95%CI：4.01～6.26，P<0.01)。

表4 兩組血清膽紅素水平比較

圖1 血清TBiL與SYNTAX積分之間相關(guān)性分析

2.4臨床預(yù)后評(píng)估 通過ROC曲線分析TBiL預(yù)測(cè)MACE的截?cái)嘀禐?3.56 μmol/L(ROC曲線下面積：0.71、95%CI：0.64～0.78，P<0.01)，TBiL>13.56 μmol/L患者住院期間MACE發(fā)生率(12.54%)比TBiL≤13.56 μmol/L患者(3.09%)顯著升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討 論

血紅素加氧酶-1(HO-1)是一種應(yīng)激誘導(dǎo)酶，具有抗氧化特性。HO-1催化游離血紅素生成一氧化碳、游離鐵和膽綠素。此后，膽綠素迅速轉(zhuǎn)化為膽紅素。膽紅素具有抗氧化性，可清除活性氧自由基，抑制LDL-C氧化修飾，預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化[9-11]。先天性非溶血性黃疸是一種常見的先天性高膽紅素血癥，該疾病患者的血清未結(jié)合膽紅素水平升高，而心血管風(fēng)險(xiǎn)顯著降低。近年來有研究證實(shí)，血清TBiL水平與富含脂質(zhì)的斑塊、冠狀動(dòng)脈疾病嚴(yán)重程度呈負(fù)相關(guān)[2-5]。然而，動(dòng)脈粥樣硬化變化，主要包括低度慢性炎癥狀態(tài)和氧化應(yīng)激增加，疾病不同階段各項(xiàng)指標(biāo)存在動(dòng)態(tài)變化。既往研究沒有對(duì)冠心病具體類型及斑塊活動(dòng)程度進(jìn)行分層分析。本研究主要針對(duì)STEMI患者，更精準(zhǔn)地描述這部分特定人群血清膽紅素水平與冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度的相關(guān)性。

SYNTAX積分是一個(gè)解剖學(xué)評(píng)分系統(tǒng)，量化病變的屬性，包括復(fù)雜性、病變形態(tài)和部位。SYNTAX積分有助于對(duì)多支病變的冠心病患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層，反映了冠狀動(dòng)脈介入治療中病變的復(fù)雜性和技術(shù)難度，并且SYNTAX積分升高是冠心病患者PCI術(shù)后預(yù)后不良的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子[3,7-8]。既往研究提示，穩(wěn)定型冠心病患者血清膽紅素水平顯著低于正常對(duì)照組，血清膽紅素水平與SYNTAX積分呈負(fù)相關(guān)[2-5]。而本研究證實(shí)，TBiL與SYNTAX積分之間存在相關(guān)性。究其原因，與疾病發(fā)生、發(fā)展的不同階段相關(guān)。既往研究表明，STEMI由冠狀動(dòng)脈內(nèi)斑塊破裂和血栓形成所致,局部炎性反應(yīng)活躍,內(nèi)皮細(xì)胞進(jìn)一步損傷,血小板活化。STEMI發(fā)病7 d內(nèi)，患者因局部和全身應(yīng)激誘導(dǎo)HO-1驟然升高,TBiL和IBiL生成增多,且血清膽紅素水平與斑塊活化和不穩(wěn)定、高血栓負(fù)荷獨(dú)立相關(guān)，發(fā)病7～14 d后血清膽紅素水平逐漸降低[6,12]。因此，認(rèn)為STEMI患者冠狀動(dòng)脈病變程度越嚴(yán)重，應(yīng)激誘導(dǎo)HO-1活化越顯著，HO-1活性增強(qiáng)使膽紅素生成增多，尤其是IBiL增多，極大增強(qiáng)了機(jī)體抗氧化能力，這是STEMI患者的一種自身調(diào)節(jié)防御機(jī)制，可通過其抗氧化活性改善細(xì)胞保護(hù)，從而限制組織損傷并改善梗死后的重構(gòu)。本研究結(jié)果有助于更好地詮釋氧化應(yīng)激在STEMI發(fā)生發(fā)展中的機(jī)制，改進(jìn)其治療策略。

總之，血清TBiL水平可作為冠心病嚴(yán)重程度的標(biāo)志，且可預(yù)測(cè)STEMI患者PCI術(shù)后住院期間MACE發(fā)生率。