實時三維斑點追蹤超聲心動圖聯(lián)合miRNA檢測對早期急性心肌梗死危險程度評估的價值

陳小珠，黃鳳榮，劉運洪，劉淑軍，譚鋼文

(深圳市龍華區(qū)人民醫(yī)院a.超聲科；b.心內科；c.檢驗科， 廣東 深圳 518109)

急性心肌梗死(AMI)的發(fā)病率及病死率仍在逐年增長，其危險點的早期評估及干預，是預防心肌梗死不良事件發(fā)生的重點[1]。實時三維斑點追蹤超聲心動圖(RT3D-STE)能夠成熟用于對心臟形態(tài)結構及功能的觀察，可有效對AMI局部及整體心功能損傷的嚴重程度進行定量評估[2-3]。近年來研究認為微小RNA(miRNA)通過抑制靶基因的信使RNA翻譯或通過促進miRNA降解調節(jié)基因表達參與AMI發(fā)病及進展，部分miRNA在早期AMI患者體內迅速升高，診斷效能有可能優(yōu)于目前臨床常用的心肌缺血生物學標志物，成為AMI早期診斷的潛在生物學標志物[4]。SYNTAX評分是依據(jù)冠脈造影(CAG)評估冠狀動脈狹窄病變復雜程度的評分系統(tǒng)，評分越高說明血管病變復雜且嚴重[5]。本研究應用RT3D-STE及miRNA檢測，探討其在冠脈病變不同嚴重程度所致的早期急性心肌梗死患者中的變化。

1 對象與方法

1.1 研究對象

收集2019年3月至2021年3月因首次發(fā)作急性心肌梗死入住深圳市龍華區(qū)人民醫(yī)院并行冠脈造影的患者40例為研究對象，其中男34例，女6例，平均年齡(52.9±10.63)歲。本研究經(jīng)深圳市龍華區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，取得所有入選者的知情同意。AMI診斷符合2018年“心肌梗死全球統(tǒng)一定義”的診斷標準[6]；排除標準:心房顫動、外傷、腦卒中、急性感染、合并自身免疫病、嚴重肝腎功能障礙、惡性腫瘤等患者。另選同期在本院體檢健康者20例為對照組(正常組)，其中男17例，女3例，平均年齡(50.05±4.80)歲。

1.2 RT3D-STE檢測

所有患者CAG后24 h內進行RT3D-STE檢測。采用GE Vivid E9彩色多普勒超聲診斷儀，4 V矩陣探頭，頻率1.5～4.0 MHz，4D Auto LVQ分析軟件。所有受檢者均取左側臥位，同步記錄心電圖，先進行常規(guī)二維超聲檢查，然后在標準心尖四腔觀采集單一心動周期左室三維容積動態(tài)圖像。啟動4D Auto LVQ分析軟件并按步點擊，軟件自動計算出左室舒張末期容積(EDV)、收縮末期容積(ESV)、射血分數(shù)(EF)、心輸出量(CO)、球形指數(shù)(SpI)及左室質量(LVMass)，然后獲取左室整體縱向應變(GLS)、環(huán)周應變(GCS)、徑向應變(GRS)、面積應變(GAS)及17節(jié)段縱向應變(SLS)、環(huán)周應變(SCS)、徑向應變(SRS)、面積應變(SAS)的彩色編碼牛眼圖，見封四圖1。

1.3 miRNA檢測

心血管內科醫(yī)師依據(jù)CAG結果在SYNTAX自有網(wǎng)在線計分，將SYNTAX評分≥23分且罪犯血管為近端閉塞AMI患者20例設為高危組，將SYNTAX評分<23分且罪犯血管為中遠端閉塞AMI患者20例設為低危組。收集患者的臨床基礎資料，包括年齡、性別、吸煙史、飲酒史、高血壓、糖尿病、高血脂、胸痛史、Killip分級；生化檢查指標，包括血脂、血糖、腎功能、心肌酶及肌紅蛋白(MYOG)、肌鈣蛋白I(cTnI)。分別對14例AMI患者在CAG前抽取的血清樣本和10例正常人的血清樣本集中進行囊泡miRNA測序(由深圳市承啟生物科技有限公司根據(jù)合同承擔)，以logFC>1時，錯誤發(fā)現(xiàn)率(FDR)<0.01定義為miRNA差異表達。具有l(wèi)ogFC>1的miRNA被認為上調，具有l(wèi)ogFC<-1的miRNA被認為下調。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 3組臨床資料、生化指標及冠脈病變比較

3組一般臨床資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。生化指標中高危組和低危組的心肌酶及心肌二項均顯著高于正常組(P<0.001)，且高危組顯著高于低危組(P<0.001)，其余生化指標比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。與低危組相比，高危組SYNTAX評分升高(P<0.001)，近端閉塞的罪犯血管為左主干或左前降支(LM/LAD)11例、右冠脈(RCA)4例、左回旋支(LCX)5例。見表1。

表1 3組臨床資料、生化指標及冠脈病變比較

2.2 3組左室一般參數(shù)及應變參數(shù)比較

高危組左室一般參數(shù)及應變參數(shù)(GLS、GCS、 GAS、GRS)與低危組、正常組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)，且LVEF低于50%；低危組CO及LVEF值比正常組顯著降低(P<0.001)，其他一般參數(shù)與正常組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，而應變參數(shù)與正常組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)。3組差異變化程度為高危組>低危組>正常組(P<0.001)。見表2。

表2 3組左室一般參數(shù)及應變參數(shù)比較

2.3 3組miRNA差異表達水平比較

7例高危組、7例低危組和10例正常組血清miRNA測序，經(jīng)過生物信息學分析(PCA)，以logFC>1和FDR<0.01為計，高危組共有1218個miRNA表達水平與正常組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)，包括602個上調的miRNA和616個下調的miRNA；低危組共186個miRNA表達水平與正常組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)，包括8個上調的miRNA和178個下調的miRNA；高危組與低危組有部分miRNA的表達重疊。見封四圖2。

2.4 左室應變參數(shù)與miRNA相關性分析

Pearson相關分析顯示， miR-152-5p、 miR-3681-5p表達與GAS、GLS、GCS呈負相關，見表3。

表3 左室應變參數(shù)與miRNA相關性分析

3 討論

AMI是因冠狀動脈急性阻塞、血流中斷而引起的心肌嚴重持久的缺血損傷和壞死，目前冠脈造影仍然是臨床診斷冠心病的“金標準”。冠脈病變嚴重程度與患者病情的危重程度及預后密切相關。因此，根據(jù)冠脈病變評分及罪犯血管，能夠快速對AMI危險程度進行分層。雖然目前使用的SYNTAX評分能用于指導冠脈左主干或三支病變患者血運重建方式的選擇，但也因其對冠脈病變程度量化的能力，被廣泛應用于臨床試驗。有研究[7]顯示，SYNTAX評分高分患者的死亡率明顯高于較低分患者。本文將SYNTAX評分≥23分且罪犯血管為近端閉塞者作為高危組，能夠突出AMI患者冠脈病變的高危程度，應用無創(chuàng)性的RT3D-STE進行分組研究，有可能為AMI危險程度的分層評估提供新的應用途徑。

CAMELI等研究[8-9]表明，應用超聲心動圖心肌應變可顯示左前降支閉塞性病變導致的前壁心肌梗死對左室功能降低、心室重朔及預后不良的顯著影響。RT3D-STE較成熟應用于對左室結構及功能的定量評價,既能實時獲取左室容積、球形指數(shù)、心肌質量參數(shù)，又能同步獲取左室的射血分數(shù)、搏量、心臟指數(shù)等功能性參數(shù)，且結果比較穩(wěn)定；特別是當心肌缺血、梗死、再灌注損傷等情況發(fā)生時，相應的心肌節(jié)段會改變其應變力學，實時同步展示長軸方向的心肌縮短減小(負值減小)、短軸方向的心肌增厚減小(正值減小)、圓周方向的周徑縮短減小(負值減小)及面積的應變減小(負值減小)。本文應用RT3D-STE研究AMI患者CAG后的左室一般參數(shù)及應變參數(shù)，顯示高危組與低危組、正常組有明顯差異，且高危組LVEF低于50%，差異程度為高危組>低危組>正常組(P<0.001)，與DOGDUS等[10]研究的結果比較一致，與國內文獻[11]報道結果近似。

miRNA是內源基因編碼的、長度約為18～22個核苷酸的非編碼單鏈RNA[12]。大量研究[13-14]發(fā)現(xiàn)，在心肌梗死發(fā)生的早期就可以檢測到miRNA的差異表達，因此，miRNA可能作為潛在的心肌梗死診斷標志物。已有研究[15]證實，在梗死邊緣和梗死區(qū)域的早期階段(6 h)多種miRNA異常表達。因此，探討具有高特異性和靈敏度的早期診斷AMI新型標志物是非常必要的。本研究對14例AMI和10例正常人進行了血清囊泡miRNA測序，證實了AMI患者多種miRNA表達水平與正常人有顯著性差異(P<0.001)，顯示冠脈不同程度閉塞性病變的AMI患者具有不同的miRNA差異表達特征。特別是發(fā)現(xiàn)miR-152-5p和miR-3681-5p的表達與GAS、GLS、GCS呈負相關，與GRS呈正相關,且高危組的表達顯著低于低危組和正常組，表明兩者與臨床指標有很強的相關性。因此，miR-152-5p和miR-3681-5p可進一步研究可否作為早期臨床診斷急性心肌梗死的重要指標。這些在國內目前尚未見相關研究報道。

筆者應用RT3D-STE聯(lián)合miRNA在評估早期急性心肌梗死危險程度方面作了一些探索性研究，其應用仍需要更進一步的研究論證。