妊娠期糖尿病的早期干預對新生兒的影響

劉 媛，謝斌云，鄒小紅，涂穎昭

(南昌市第一醫院a.兒科NICU；b.創傷急救中心EICU，南昌 330008)

妊娠前無糖尿病或者糖耐量異常，而妊娠期首次達到糖尿病或糖耐量異常的標準即為妊娠期糖尿病。妊娠期糖尿病在產科的發病率為1%～15%[1]。妊娠期糖尿病患者可以造成新生兒缺氧缺血性腦病、胎兒宮內窘迫、新生兒宮內發育遲緩以及神經系統發育障礙等疾病，同時，妊娠期糖尿病患者的宮內環境會因為血糖的各方面的影響而出現紊亂，明顯提高圍產期各類不良情況及并發癥的發生頻率，嚴重影響了患該類疾病的母嬰身體及心理狀況的健康程度[2]。若妊娠期糖尿病患者血糖控制不好，會導致嚴重的母體及胎兒近期及遠期并發癥、合并癥，甚至死亡。本研究對妊娠期糖尿病患者的血糖進行早期干預，追蹤孕婦的胎兒最終的神經系統發育結果影響程度，以便更好地為妊娠期糖尿病患者的血糖控制提供治療依據，以減少圍產期母嬰的不良后果及嚴重并發癥，改善母嬰生活質量。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年1月至2020年12月南昌市第一醫院婦產科收治的138例妊娠期糖尿病患者中符合納入標準的72例孕婦。納入標準：妊娠期糖尿病患者依從性好，且配合醫護人員執行血糖控制措施。排除標準：1)存在人體重要器官或系統有嚴重的未經控制的疾病和家族遺傳代謝性疾病；2)藥物治療對于患者產生不可抗拒的嚴重并發癥(如過敏或個體差異影響等)；3)拒絕行藥物干預的三級妊娠期糖尿病。采用隨機數字表法將72例入選患者分為藥物干預組(觀察組)和非藥物干預組(對照組)，每組36例。觀察組年齡22～40歲，平均(28.64±2.15)歲；胎齡25～39周，平均(31.07±1.65)周；初產婦23例，經產婦13例；妊娠期糖尿病診斷分級：一級9例，二級19例，三級8例。對照組年齡23～40歲，平均(28.52±2.04)歲；胎齡25～39周，平均(31.04±1.98)周；初產婦24例，經產婦12例；妊娠期糖尿病診斷分級一級14例，二級17例，三級5例。2組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經本院倫理委員會同意，患者知情同意。

1.2 診斷標準及分級方法

妊娠期糖尿病診斷標準：在妊娠24～28周或7個月后進行75 g葡萄糖耐量試驗(OGTT)，空腹和服用葡萄糖后1、2 h的血糖水平分別為5.1、10.0和8.5 mmol·L-1，如果最終監測的血糖結果滿足或超過上述規定結果，則可以診斷[3]。

妊娠期糖尿病診斷分級：妊娠期血糖僅達到或超過上述血糖水平一點(即空腹、服用葡萄糖后1 h的血糖水平、服用葡萄糖后2 h的血糖水平，三者任意一項達到標準)為一級，同時達到或超過兩點(即空腹、服用葡萄糖后1 h的血糖水平、服用葡萄糖后2 h的血糖水平，三者任意兩項達到標準)為二級，全部達到或超過的為三級。

1.3 血糖干預方法

對照組采用飲食控制和適當運動等方法。飲食控制：采用個體化方案，嚴格控制糖分的攝入，注意粗糧和細糧之間的搭配，少吃蛋糕和面包，少吃甜食甚至少吃高糖分水果；適當運動：主要有瑜伽、散步、體操等，每次運動一般20～30 min，多選擇在餐后1 h 后運動，注意心率不超過120 次·min-1。

觀察組在對照組治療基礎上，入院后給予患者強化血糖控制治療，皮下注射胰島素注射液(生產廠家：江蘇萬邦醫藥有限公司，規格：400 U×10 mL，批號：S22007208)。根據每位患者不同的空腹血糖(FBG)水平，制定出胰島素使用的初始水平單位，從小劑量水平合理使用，根據患者的監測血糖水平高低合理并及時調整。或用二甲雙胍治療，起始劑量0.5 g·次-1，2 次·d-1，隨餐服用，根據患者血糖控制情況，逐漸增大劑量，每周增加0.5 g，逐漸加至每周2 g，分次給藥。FBG<5.6 mmol·L-1、餐后2 h血糖(2 hPG)<7.8 mmol·L-1是妊娠期糖尿病患者的理想血糖控制水平[4-5]。

1.4 觀察指標及隨訪干預

1)孕婦的血糖指標：包括FBG、2 hPG和糖化血紅蛋白(HbA1c)。2)新生兒不良并發癥：包括新生兒宮內發育遲緩、新生兒窒息、早產兒、新生兒敗血癥、胎兒宮內窘迫、新生兒低血糖、新生兒缺氧缺血性腦病以及神經系統發育障礙等疾病的發生率。

對生后7 d內的新生兒進行新生兒行為神經測定(NBNA)評分，了解其神經系統發育情況，評估其預后，必要時復檢；對2周內NBNA評分仍低于37分者隨訪至1歲，觀察其神經系統發育及生長發育情況(通過兒保門診對其感知覺、運動、語言、心理活動的發育監測)，對異常者及早干預，與康復科協作，行早期康復訓練。

1.5 統計學方法

數據用SPSS19.0軟件包處理，計量資料比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組孕婦干預前后血糖指標比較

2組干預前FBG、2 hPG和HbA1c比較差異均無統計學意義(P>0.05)。干預后對照組FBG、2 hPG和HbA1c干預前比較差異無統計學意義(P>0.05)；干預后觀察組FBG、2 hPG和HbA1c較干預前和對照組均明顯降低，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組孕婦干預前后血糖指標比較

2.2 2組新生兒不良并發癥比較

2組新生兒宮內發育遲緩以及新生兒低血糖的發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)。觀察組胎兒宮內窘迫、新生兒窒息、早產兒、新生兒缺氧缺血性腦病、新生兒敗血癥以及神經系統發育障礙的發生率均顯著低于對照組(均P<0.05)，見表2。

3 討論

妊娠期糖尿病是由于孕期某些特殊激素分泌增多，如雌激素、孕激素等激素增多，而機體胰島素敏感性降低，以及糖代謝紊亂等多種因素共同作用引起的。孕期血糖異常升高會直接或間接威脅母嬰健康，不僅容易引起孕婦的諸多并發癥，還容易導致胎兒宮內窘迫、缺氧缺血性腦病等并發癥。甚至胎兒死亡在宮內[6]。大量研究[5,7]表明，造成母嬰不良結局的關鍵因素是妊娠期高血糖狀態，血糖的早期積極干預可以改善母嬰結局。對于妊娠期糖尿病患者的血糖干預措施，除飲食及運動控制外(如嚴格控制攝入糖類、高熱量食物，并適當安排每日個體化鍛煉量等)，要控制血糖在理想范圍，往往需要聯合使用藥物進行干預。雖然普通胰島素注射液、門冬胰島素等藥物對妊娠期糖尿病患者有一定的降糖作用，但由于部分患者存在胰島素抵抗，常需與胰島素增敏劑聯合使用[8]。胰島素是體內唯一能降低血糖的激素，它能促進體內三大營養物質的合成，進而有效控制體內血糖水平。胰島素為大分子蛋白質，不能通過胎盤而影響胎兒，對胎兒幾乎沒有影響，可以作為其他非降血糖藥物手段無法控制血糖的首選降糖方案[9]。胰島素作為人體本身存在的激素，生理作用下不良反應少，在合理用藥及規律飲食下低血糖的發生率低。

二甲雙胍對于妊娠期糖尿病患者也有良好的療效[10-11]。作為口服降糖藥的一種，二甲雙胍與胰島素比較，具有耐受性更好、不良反應比較少、出現低血糖的情況較低等優點。二甲雙胍可通過各種機制影響血糖水平，包括提高周圍組織對胰島素的敏感性，減少糖異生，最終降低體內血糖水平，減少肝糖原生成[12]。且使用二甲雙胍能有效提高胰島素的敏感度，減少妊娠期的胰島素抵抗，同時不會對新生兒身高、體重等發育造成不良影響[10]。二甲雙胍規范用藥情況下，不良反應及嚴重并發癥很少出現。ZAWIEJSKA等[11]研究顯示，在減少羊水過多、早產、剖宮產發生率方面，聯合用藥明顯優于單獨使用降糖藥物患者，同時也有利于減少新生兒窒息、新生兒缺血缺氧性腦病的發生率，可較好地改善母嬰結局。妊娠期糖尿病患者的血糖水平控制較平穩，并且在理想范圍水平，可影響新生兒的不良并發癥，減少病死率。

本研究結果顯示，觀察組經合理運動、規律飲食及聯合藥物干預血糖后，孕婦的FBG、2 hPG和HbA1c(反映近期3個月的血糖總體趨勢水平)均控制得當，新生兒不良并發癥明顯減少，其中胎兒宮內窘迫、新生兒窒息、早產兒、新生兒敗血癥、新生兒缺氧缺血性腦病以及神經系統發育障礙等疾病的發生率，均明顯低于對照組(P<0.05)，有效改善了新生兒預后。說明妊娠期糖尿病患者早期進行血糖干預對于減少新生兒并發癥及提高新生兒的生活質量有積極作用。本研究對2周內NBNA評分仍低于37分者隨訪至1歲，觀察其神經系統發育及生長發育情況，對異常者及早干預。有研究認為NBNA評分法可以反映新生兒神經系統發育的狀況和發展規律，以及腦損傷后的變化[13]。對生后NBNA評分低的新生兒進行早期干預，對促進其代償性康復、行為能力的提高有重要的臨床意義[14]。

綜上所述，對于妊娠期糖尿病患者的個體化管理，并保障合理規范有效的血糖干預手段，使產婦血糖水平控制在理想范圍內，胎兒出現新生兒敗血癥、缺血缺氧性腦病等不良預后的機會明顯降低，顯著改善妊娠結局，提高新生兒生活質量，減少病殘率、病死率。妊娠期糖尿病早期血糖干預對母嬰結局影響重大，需積極控制妊娠期糖尿病患者血糖，改善母嬰身心健康。