經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核切除術(shù)治療腰椎間盤突出癥的效果

李國勝

(安陽市中醫(yī)院骨二科，河南 安陽 455000)

腰椎間盤突出癥常以腰腿痛為主要臨床表現(xiàn)，通常認(rèn)為腰椎間盤在外部力量作用下結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，髓核突出或進(jìn)入椎管，壓迫周圍脊神經(jīng)根所致[1]。目前對保守治療效果較差者多予以小切口椎板間開窗髓核摘除術(shù)以緩解臨床癥狀，但術(shù)中需剝離椎旁肌肉，且長時(shí)間牽拉、損傷腰椎后部結(jié)構(gòu)，易影響腰椎穩(wěn)定性，影響術(shù)后腰椎功能的恢復(fù)[2]。經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核切除術(shù)可在內(nèi)鏡直視下熱凝椎間盤周邊肉芽組織，促進(jìn)纖維環(huán)皺縮消除炎癥，保留脊柱穩(wěn)定性，其用于腰椎間盤突出癥患者中值得研究。基于此，本研究探討經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核切除術(shù)治療腰椎間盤突出癥的效果及其對腰椎功能、手術(shù)創(chuàng)傷方面的影響，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取安陽市中醫(yī)院2017年5月至2019年5月收治的128例腰椎間盤突出癥，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組64例。對照組男40例，女24例；年齡40～60歲，平均(58.27±5.87)歲；病程1～2年，平均(1.24±0.27)年；病變節(jié)段：L3—412例，L4—532例,L5—S120例。觀察組男38例，女26例；年齡40～59歲，平均(57.95±5.69)歲；病程1～2年，平均(1.32±0.24)年；病變節(jié)段：L3—411例，L4—531例,L5—S122例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：

1)符合《腰椎間盤突出癥的介入和微創(chuàng)治療操作規(guī)范的專家共識》[3]中關(guān)于腰椎間盤突出癥診斷標(biāo)準(zhǔn)且經(jīng)影像學(xué)檢查確診。

2)經(jīng)保守治療無效且具備手術(shù)指征。3)臨床癥狀與突出節(jié)段表現(xiàn)一致。

排除標(biāo)準(zhǔn)：

1)合并嚴(yán)重腰椎不穩(wěn)、腰椎畸形。

2)合并代謝性骨病。

3)合并腰椎手術(shù)史。

4)合并較大骨性壓迫；5)脫落病例。

本研究經(jīng)患者及家屬同意且獲得本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 治療方法

對照組給予小切口椎板間開窗髓核摘除術(shù)：全身麻醉后患者采取腹部墊空俯臥位，在C型臂X線機(jī)透視下明確病變部位，然后以病變椎間隙為中心為手術(shù)入路，沿脊柱正中行手術(shù)切口，依次將皮膚、皮下組織等切開，采用骨剝分離至椎板，推開椎板充分顯露手術(shù)部位，上位椎板部分用椎板鉗咬除3～4 mm，開窗將部分椎間隙打開,以充分暴露硬膜囊與神經(jīng)根,摘除突出髓核及破裂纖維環(huán),沖洗手術(shù)區(qū)域,充分止血后放置引流管,縫合切口，結(jié)束手術(shù)。

觀察組給予經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核切除術(shù)：采用THESSYS內(nèi)鏡系統(tǒng)及其配套的椎間盤造影針和穿刺針，在脊柱正中線旁開11～16 cm為穿刺點(diǎn)，局部浸潤麻醉后采取腹部墊空俯臥位，在定位直視下對準(zhǔn)上關(guān)節(jié)突外側(cè)進(jìn)行穿刺，使針尖位于棘突正中、椎間隙中后1/3位置，并于椎間盤中注射混合造影液，行誘發(fā)試驗(yàn)，然后將導(dǎo)絲置入并以導(dǎo)絲為中心作一小切口，將工作套管置入，確保其位于椎間孔內(nèi)，固定工作套管，連接顯像和沖洗系統(tǒng)，置入并調(diào)節(jié)椎間孔鏡，射頻止血，清除脂肪組織與絮狀物，直接采用髓核鉗抓取髓核，減壓滿意后將工作套管取出，縫合切口，結(jié)束手術(shù)。

2組術(shù)后均予以抗生素抗感染等治療，隨訪觀察6個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)和評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1)手術(shù)優(yōu)良率：術(shù)后隨訪6個(gè)月，根據(jù)改良MacNab評分標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)優(yōu)良率，其中以腰腿痛消失，直腿抬高70°以上為優(yōu)；輕微腰腿痛，30°≤直腿抬高<70°為良；腰腿痛有所改善，直腿抬高30°以下為可[4]。

2)手術(shù)質(zhì)控指標(biāo)：包括手術(shù)時(shí)間、切口長度、術(shù)中失血量。

3)腰椎功能：術(shù)前、術(shù)后2個(gè)月采用Oswestry功能障礙指數(shù)評分(ODI)(總分45分，分?jǐn)?shù)越低功能越好)、日本骨科協(xié)會(huì)治療評分(JOA)(總分17分，分?jǐn)?shù)越高功能越好)評價(jià)腰椎功能。

4)疼痛程度：采用視覺模擬評分量表(VAS)評價(jià)術(shù)后第1天、1個(gè)月及2個(gè)月疼痛程度，總分10分，得分越高則越疼痛。

5)手術(shù)并發(fā)癥：包括切口感染、脊椎不穩(wěn)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)優(yōu)良率對比

觀察組手術(shù)優(yōu)良率優(yōu)于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 2組患者手術(shù)優(yōu)良率對比

2.2 手術(shù)質(zhì)控指標(biāo)對比

觀察組手術(shù)時(shí)間和切口長度較對照組短，術(shù)中失血量較對照組少(均P<0.05),見表2。

2.3 腰椎功能對比

觀察組術(shù)后ODI較對照組低，JOA評分較對照組高(均P<0.05)，見表3。

表2 2組患者手術(shù)質(zhì)控指標(biāo)對比

表3 2組患者腰椎功能對比 分

2.4 疼痛程度對比

觀察組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)VAS評分均較對照組低(均P<0.05)，見表4。

表4 2組患者疼痛程度對比 分

2.5 手術(shù)并發(fā)癥對比

觀察組出現(xiàn)切口感染、脊椎不穩(wěn)各1例，發(fā)生率為2/64(3.13%)；對照組出現(xiàn)切口感染5例和脊椎不穩(wěn)3例，發(fā)生率為8/64(12.50%)。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(χ2=3.905，P<0.05)。

3 討論

目前臨床上對于腰椎間盤突出癥壓迫神經(jīng)根引起疼痛的機(jī)制尚不明確，多與機(jī)械壓迫、椎間盤免疫學(xué)說等為主，因正常腰椎間盤組織富有彈性和韌性且具有較強(qiáng)的抗壓能力，當(dāng)其發(fā)生病變后會(huì)壓迫神經(jīng)根，影響患者生活質(zhì)量[5]。小切口椎板間開窗髓核摘除術(shù)因采用后路經(jīng)椎板間隙入路，且開窗面積較小，能有限剝離骶棘肌，最大程度保留脊柱中后柱解剖結(jié)構(gòu)以維持脊柱穩(wěn)定性成為以往臨床常規(guī)的手術(shù)方法。但術(shù)中牽拉神經(jīng)根與硬膜囊而顯露突出物，易損傷神經(jīng)，影響術(shù)后脊椎功能恢復(fù)，甚至造成脊椎不穩(wěn)[6]。為此，探求合理的手術(shù)方式至關(guān)重要。經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核切除術(shù)可在直視下直接將突出椎間盤組織切除，直接對脊髓和神經(jīng)根進(jìn)行減壓，確保脊椎功能的穩(wěn)定性，本研究將其用于腰椎間盤突出癥患者中以期能取得不錯(cuò)效果。

本研究觀察組手術(shù)優(yōu)良率優(yōu)于對照組(P<0.05)，說明經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核切除術(shù)可提高腰椎間盤突出癥患者手術(shù)優(yōu)良率。經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核切除術(shù)治療前可根據(jù)明確的破裂纖維環(huán)位置對退變髓核進(jìn)行亞甲藍(lán)染色處理,利于術(shù)中清晰辨別和有效切除,能直接解除受壓的神經(jīng)根,在最大限度減少手術(shù)誤傷的同時(shí)提高手術(shù)優(yōu)良率。另外，觀察組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率(3.13%)較對照組(12.50%)低(P<0.05)，說明經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核切除術(shù)可降低腰椎間盤突出癥患者手術(shù)并發(fā)癥，可能與觀察組術(shù)中對椎間盤反復(fù)進(jìn)行生理鹽水沖洗，避免炎性介質(zhì)殘留，阻礙熱處理所致副產(chǎn)物聚集，降低感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，避免對大量脊柱骨質(zhì)咬除，降低對椎旁肌肉損傷，保留脊柱穩(wěn)定性及降低手術(shù)并發(fā)癥有關(guān)。

本研究觀察組手術(shù)時(shí)間和切口長度較對照組短，術(shù)中失血量較對照組少(P<0.05)，說明經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核切除術(shù)可減少腰椎間盤突出癥患者手術(shù)創(chuàng)傷。經(jīng)皮椎間孔入路可直接進(jìn)入操作區(qū)域，縮小切口長度；同時(shí)內(nèi)鏡直視下探查椎間盤和切除突出腰椎間盤組織，可縮短手術(shù)時(shí)間；另外可避免對椎旁肌肉的剝離，減少創(chuàng)傷，從而降低術(shù)中出血量。

ODI、JOA評分為評價(jià)腰椎功能的量表。本研究觀察組術(shù)后ODI評分較對照低，JOA評分較對照組高(P<0.05)，說明經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核切除術(shù)可改善腰椎間盤突出癥患者腰椎功能。經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核切除術(shù)是通過建立安全工作通道經(jīng)生理解剖結(jié)構(gòu)椎間孔直接到達(dá)髓核突出位置[7]，直視下切除退變的髓核，直接對脊髓和神經(jīng)根進(jìn)行減壓，以最大程度保護(hù)脊椎穩(wěn)定性，進(jìn)而改善術(shù)后腰椎功能。另外，觀察組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)VAS評分較對照組低(P<0.05)，說明經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核切除術(shù)可緩解腰椎間盤突出癥患者術(shù)后疼痛。經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核切除術(shù)中無需對周圍椎旁肌和韌帶進(jìn)行剝離，同時(shí)采用雙極射頻止血，消融髓核，以借助組織收縮作用將纖維環(huán)裂口關(guān)閉，促進(jìn)纖維環(huán)上神經(jīng)纖維的消融去神經(jīng)化[8]，減輕疼痛程度。

綜上所述，經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核切除術(shù)可通過減少腰椎間盤突出癥患者手術(shù)創(chuàng)傷，降低術(shù)后疼痛，改善腰椎功能，以提高手術(shù)優(yōu)良率且手術(shù)并發(fā)癥少。