PCNL術對復雜性腎結石患者術后康復及結石殘余率的影響

楊營利

(商丘市第一人民醫(yī)院泌尿外科，河南 商丘 476000)

腎結石是臨床常見、多發(fā)泌尿系統(tǒng)疾病，男性患病率顯著高于女性[1]，常見癥狀為腰腹部絞痛、煩躁不安、血尿等。目前體外碎石為腎結石臨床常見治療手段，而復雜性腎結石多伴急性炎癥期、膽囊頸或膽囊管結石嵌頓等，需介入術治療，但常規(guī)切開取石術，創(chuàng)傷大，術后康復緩慢，已難以滿足臨床微創(chuàng)及快速康復理念需求[2]。經(jīng)皮腎鏡取石術(PCNL術)是基于超聲技術及醫(yī)療技術快速發(fā)展而興起的微創(chuàng)取石術，已有研究[3]探究其對術后康復的效果。但PCNL術仍屬創(chuàng)傷性操作，會對腎臟造成不同程度損傷，同時受操作技術限制可能影響取石效果。本研究旨在探究PCNL術對復雜性腎結石患者腎損傷情況及結石清除效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月至2020年5月商丘市第一人民醫(yī)院復雜性腎結石患者91例，根據(jù)手術方式的不同分為觀察組47例和對照組44例。觀察組年齡28～57歲，平均(42.53±6.11)歲；體重指數(shù)18～26 kg·m-2，平均(21.68±1.31)kg·m-2；結石直徑2.5～5.8 cm，平均(4.13±0.51)cm。對照組年齡26～58歲，平均(41.62±5.97)歲；體重指數(shù)18～26 kg·m-2，平均(21.31±1.29)kg·m-2；結石直徑2.6～6.1 cm，平均(4.08±0.49)cm。2組年齡、體重指數(shù)和結石直徑等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

納入標準：符合復雜性腎結石診斷標準[4]；男性；年齡<60歲。排除標準：有腫瘤疾病；有臟器器質性病變；有腹部手術史。

1.2 治療方法

對照組采用常規(guī)切開取石術：全身麻醉，健側臥位，抬高腰橋，并舒展患側腰，第11肋間斜向切開，剖開腎筋膜，游離腎臟、輸尿管上段腎盂，剖開并取出結石；若多發(fā)結石需切開腎盂，切口緩慢向腎竇延長，硬腦膜剝離子輔助取結石，完成后充分清洗腎盂，縫合切口，置雙J管。

觀察組采用PCNL術：截石位，硬脊膜外阻滯麻醉，經(jīng)患側輸尿管置入輸尿管導管，自導尿管逆行注水，改俯臥位，并抬高腰部；在第11肋間腋后線、肩胛下線標記，并做穿刺點，采用腎穿刺針經(jīng)結石所在腎盞穿刺，至腎盂位置；然后構建工作通道，置入斑馬導絲，擴張器擴張，迅速將輸尿管鏡置入腎盞或腎盂，撤出導絲；探明結石分布情況，結合結石硬度、體積等數(shù)據(jù)設置碎石機參數(shù)，脈沖液壓灌注泵高壓水沖出碎石，完成后置雙J管、導尿管及腎造瘺管。

1.3 觀察指標和評價方法

1)術后7 d結石殘余率及術后康復情況(下床活動時間和住院時間)。

2)術前及術后7 d血清腎損傷生化指標[腎損傷分子-1(Kim-1)、尿素氮(BUN)、β2微球蛋白(β2-MG)]水平。檢測方法：早晨空腹采集肘靜脈血2 mL，靜置后離心處理(時間15 min，離心半徑R=8 cm，轉速3500 r·min-1)，取血清備檢，采用上海撫生實業(yè)有限公司酶聯(lián)免疫試劑盒測Kim-1水平，上海西唐生物科技有限公司酶法試劑盒測BUN水平，北京北方生物技術研究所有限公司免疫比濁試劑盒測β2-MG水平。

3)術前和術后6個月性功能。采用國際勃起功能評分表(IIEF-5)評價勃起功能，共22分，得分越高勃起功能越好；采用早泄診斷量表(PEDT)評價早泄情況，共25分，得分越高癥狀越嚴重。

4)并發(fā)癥(包括尿外滲和出血等)發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 術后7 d結石殘余率及術后康復情況

2組術后結石殘余率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；觀察組下床活動時間和住院時間短于對照組(P<0.001)。見表1。

表1 2組結石殘余率及術后康復情況對比

2.2 腎損傷生化指標水平

2組術前血清Kim-1、BUN和β2-MG水平對比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；2組術后7 d血清Kim-1、BUN和β2-MG水平均高于術前(P<0.05)，但觀察組低于對照組(P<0.01或P<0.001)。見表2。

表2 2組腎損傷生化指標水平對比

2.3 性功能

術前及術后6個月，2組間IIEF-5和PEDT評分對比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；對照組術后6個月IIEF-5評分低于術前(P<0.05)；觀察組術后6個月IIEF-5和PEDT評分及對照組術后6個月PEDT評分與術前對比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組性功能對比 分

2.4 并發(fā)癥發(fā)生率

觀察組尿外滲1例；對照組尿外滲1例，出血1例。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率[2.13%(1/47)]與對照組[4.55%(2/44)]對比，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.003，P=0.954)。

3 討論

近年受生活方式及飲食習慣改變等各種因素影響，復雜性腎結石發(fā)病人數(shù)顯著增加，嚴重危害公眾健康[5]。目前手術是臨床治療復雜性腎結石主要手段之一，但常規(guī)術式創(chuàng)傷大，術后康復緩慢，甚至有部分患者因腎臟受損而影響性功能。因此，臨床亟需完善復雜性腎結石的微創(chuàng)手術。

PCNL術可在超聲及腎鏡輔助下首先確認病灶位置，并借助腎鏡放大效果滿足對術野清晰度要求。王目煒[6]研究指出，復雜性腎結石采用PCNL術治療結石清除率可達100%，效果顯著。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組無結石殘余，對照組有1例結石殘余，并發(fā)癥發(fā)生率均較低，觀察組下床活動時間和住院時間短于對照組，與上述研究結果近似。PCNL術有一定創(chuàng)傷性，有研究[7-8]表明，沖擊波碎石時沖擊波受結石及組織界面阻抗作用可產(chǎn)生巨大脈沖性高壓并最終損傷腎組織細胞。血清Kim-1、BUN、β2-MG是評估腎損傷及腎功能的常用指標，正常情況下BUN和β2-MG可經(jīng)腎小球排泄作用在外周血中水平維持相對穩(wěn)定狀態(tài)，但腎實質損害時，腎小球濾過率降低可致外周血BUN和β2-MG積蓄，同時腎臟近曲小管上皮細胞迅速生成Kim-1并釋放入血[9-10]。本研究發(fā)現(xiàn)，術后7 d血清Kim-1、BUN和β2-MG水平均升高(P<0.05)，但觀察組低于對照組(P<0.01或P<0.001)，提示PCNL術對腎臟損害較小。分析原因主要是因為術前首先超聲探查腎臟，觀察腎臟縱、橫切面圖，了解結石位置、大小、與腎盞腎盂位置間關系，可避免盲目穿刺造成非必要損傷，且輸尿管鏡探明結石硬度和體積后根據(jù)具體情況設置碎石機參數(shù)可滿足個性化碎石需求，避免沖擊波過大造成損傷或過小難以有效碎石[11]；另外，盡管沖擊波對腎組織有一定沖擊壓，但與常規(guī)術式切傷對比，其創(chuàng)傷性輕微，可最大程度減輕對腎臟損害[12]。此外，復雜性腎結石手術本身對生殖系統(tǒng)有一定影響，可影響性功能[13]。本研究發(fā)現(xiàn)，術后6個月觀察組性功能恢復良好，而對照組IIEF-5評分低于術前(P<0.05)，PCNL術后恢復迅速，而常規(guī)術式術后康復相對緩慢，影響性功能恢復，證實PCNL術效果更確切，更具安全性。但此術式操作難度大，對醫(yī)師技術要求高，因此，目前階段仍不容忽視常規(guī)術式在復雜性腎結石中的價值。

綜上所述，PCNL術應用于復雜性腎結石患者效果確切，對腎臟損傷小，對性功能影響小，更利于術后康復。