經皮撬撥復位空心螺釘內固定在SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折患者中的應用效果研究

管 戈，潘天明，王開舫，李洪法，姜林忠

（丹陽市中醫院骨傷科，江蘇鎮江 212300）

跟骨骨折是臨床常見的足部損傷，多因車禍等高度損傷導致，主要表現為足跟部劇烈疼痛，腫脹和淤斑明顯，足跟不能著地行走，跟骨壓痛等，可嚴重影響患者的生活質量[1]。跟骨骨折是難治性骨折，骨折復位要求較高，臨床常以切開復位內固定術進行治療，用手術方法顯露骨折部位，可在直視下利用器械及手法進行復位，使骨折端達到解剖復位，但同時也使閉合性骨折人為地變為開放性骨折，引起軟組織之間或軟組織與骨之間的粘連，增加感染機會，影響關節恢復[2]。經皮撬撥復位空心螺釘內固定術使用微創技術，借助術中C臂透視可達到縮小切口的效果，可利用X線與CT掃描保證關節面恢復平整、骨折復位良好，減少對軟組織及血運的破壞，大大降低了手術創傷，且可避免切口感染等并發癥的發生，進而促進術后恢復。本研究旨在探究經皮撬撥復位空心螺釘內固定術在SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折中的應用，結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年1月至2021年3月丹陽市中醫院收治的40例跟骨骨折患者為研究對象，依據隨機數字表法分為對照組和觀察組，平均每組20例。對照組患者中男性8例，女性12例；年齡20～65歲，平均年齡（42.84±4.73）歲；Sanders跟骨骨折分型[3]：Ⅱ型9例，Ⅲ型11例。觀察組患者中男性9例，女性11例；年齡18～68歲，平均年齡（42.13±4.68）歲；Sanders跟骨骨折分型：Ⅱ型12例，Ⅲ型8例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經丹陽市中醫院醫學倫理委員會批準，患者及家屬知情并簽署知情同意書。納入標準：①符合《實用骨折臨床分型》[4]中有關跟骨骨折的診斷標準且經X片檢查確診者；②年齡≥18歲；③初治患者。排除標準：①病理性骨折者；②長期服用皮質激素或嚴重骨質疏松者；③神經功能障礙者；④患有糖尿病、肝腎病及惡性腫瘤者；⑤妊娠、哺乳期婦女；⑥凝血功能及免疫系統缺陷者；⑦局部急性炎癥者。

1.2 手術方法 兩組患者入院后均進行血常規、尿常規、凝血功能、肝腎功能、心電圖等檢查，給予消腫、止痛治療，待軟組織腫脹減輕后進行手術治療。兩組患者均采用腰硬聯合阻滯麻醉，取側臥位或俯臥位，均給予止血帶。對照組患者選取切開復位鋼板內固定術，于跟骨外側踝上3～5 cm處為中心，消毒范圍包括周圍15 cm的區域，由內向外進行消毒，重復3遍后在跟骨外側踝上3～5 cm處行“L”形切口，起自腓骨與跟腱后緣間，下延至足背與足底皮膚交界部位，止于第五跖骨底部近側1 cm，切開皮膚各層暴露跟骨外側壁，將跟骨外側皮瓣以翻頁狀整層掀開，充分暴露骨折端，直視下復位跟骨骨折端并固定，放置引流，縫合切口，無菌包扎。觀察組患者采用經皮撬撥閉合復位，使用空心螺釘內固定，在透視下經皮打入克氏針，以牽引、撬撥的方法對跟骨骨折處和關節面進行復位，通過C型臂X線機透視進行復位的調整，見復位良好時打入導針稍作固定后再次透視，待骨折和關節面復位良好，再打入空心螺釘加以固定后進行，無菌包扎。術后兩組患者均進行3個月隨訪。

1.3 觀察指標 ①手術相關指標。記錄并比較兩組患者術中出血量、手術時間、骨折愈合時間及住院時間進行。術中出血量為手術結束后負壓引流器內的總出血量；手術時間為患者入室開始至縫皮結束患者出室的時間；骨折愈合時間為患者骨折開始至經X線檢查后可發現有連續性的骨痂通過骨折斷端，且骨折線已明顯模糊或消失的時間；住院時間為患者入院至骨折處腫痛明顯緩解、X線片復查顯示骨折對位對線滿意且無相關并發癥后準予出院的時間。②跟骨骨折恢復情況：比較兩組患者術前與術后3個月Bohler角、跟骨高度、跟骨寬度等，通過X線片測量數據。③并發癥發生情況。比較兩組患者術后3個月切口感染、皮緣壞死、切口裂開等發生情況。并發癥發生率=并發癥發生例數/總例數×100%。

1.4 統計學方法 應用SPSS 20.0統計學軟件對數據進行分析。計數資料用[例（%）]表示，行χ2檢驗；計量資料用（±s）表示，行t檢驗（組間比較行成組t檢驗，組內治療前后比較行配對t檢驗）。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術相關指標比較 對照組患者的術中出血量多于觀察組，且手術、住院及骨折愈合的時間均長于觀察組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者手術相關指標比較(±s)

表1 兩組患者手術相關指標比較(±s)

組別 例數 手術時間(min) 術中出血量(mL) 住院時間(d) 骨折愈合時間(d)對照組 20 66.54±5.77 82.11±15.08 15.62±3.23 4.24±0.32觀察組 20 37.23±5.44 21.15±3.65 6.12±2.41 3.87±0.25 t值 16.529 17.571 10.542 4.075 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 兩組患者術前、術后3個月跟骨骨折恢復情況比較 與術前比較，術后3個月兩組患者術后Bohler角均擴大，跟骨高度、跟骨寬度均減少（P＜0.05），但兩組患者間術前術后上述指標對比，差異均無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者術前、術后3個月跟骨骨折恢復情況比較(±s)

表2 兩組患者術前、術后3個月跟骨骨折恢復情況比較(±s)

注：與術前相比，*P＜0.05。

組別 例數 Bohler角(°) 跟骨高度(mm) 跟骨寬度(mm)術前 術后3個月 術前 術后3個月 術前 術后3個月對照組 20 11.15±7.66 29.14±4.36* 49.15±4.52 45.63±4.17* 46.85±6.74 42.52±5.26*觀察組 20 10.36±8.12 28.87±4.21* 48.88±4.97 44.86±3.68* 46.34±6.33 42.35±5.12*t值 0.316 0.199 0.180 0.619 0.247 0.918 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.3 兩組患者術后3個月并發癥發生情況比較 術后3個月對照組患者的并發癥發生率大于觀察組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者術后3個月并發癥發生情況比較[例(%)]

2.4 病案示例 男，43歲，右側跟骨骨皮質不連續，見骨片游離改變，右足骰狀骨欠規整，右足第5跖骨基底部似見透亮線影，右側外踝部軟組織腫脹（見圖1、圖2）；行固定術后復查，現折部對位對線尚可，內固定在位（見圖3、圖4）。

圖1 切開復位鋼板內固定術前

圖2 經皮撬撥復位空心螺釘內固定術前

圖3 切開復位鋼板內固定術后

圖4 經皮撬撥復位空心螺釘內固定術后

3 討論

跟骨骨折是臨床常見疾病，由于跟骨特殊的解剖特征，復位與固定存在一定難度。SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折屬于內關節骨折，通過手術恢復跟骨關節面的平整、糾正Bohler角，處理跟骨高度、跟骨寬度，并恢復良好的關節結構，是手術的關鍵，目前臨床對其治療方法尚未統一，傳統切開復位鋼板內固定法仍是臨床治療跟骨骨折的有效方法，于跟骨外側行“L”形切口，采用鋼板螺釘有效固定骨折端，療效滿意，但手術創傷較大，術后易發生切口感染、切口裂開等并發癥，不利于患者預后[5]。

近年來，經皮撬撥復位空心螺釘內固定術廣泛應用于臨床跟骨骨折的治療，手術僅由幾個小切口來進行內固定操作，避免了傳統手術切口破壞局部供血而導致的傷口感染和皮膚壞死，減少軟組織損傷；且因大多數SandersⅡ、Ⅲ型的跟骨骨折患者跟骨結節較完整且骨密度較高，利于螺釘固定，故此類患者適宜經皮撬撥復位螺釘內固定術。經皮撬撥復位空心螺釘內固定術后傷口封閉、切口小，無逆行感染途徑，手術時間相對較短，進一步縮短了麻醉時間及患者住院時間；同時空心螺釘的加壓有較強的把持作用，可更好地維持復位效果[6]。通過以上研究結果可知，對照組患者的術中出血量多于觀察組，且手術、住院及骨折愈合的時間均長于觀察組，術后3個月觀察組患者的并發癥發生率高于觀察組，表明經皮撬撥復位空心螺釘內固定治療跟骨骨折可有效縮短患者手術時間、骨折愈合時間和住院時間并減少術中出血量，促進患者術后恢復，且安全性較高。Bohler角、跟骨高度、跟骨寬度是評估跟骨骨折恢復情況的重要指標，而經皮撬撥復位空心螺釘內固定術中可通過透視進行多次復位，確認復位良好后使用空心螺釘固定，可減輕損傷，并加速復位，進而促進Bohler角、跟骨高度、跟骨寬度恢復，實現骨折的滿意復位和堅強的內固定[7-8]。通過以上研究結果可知，術后3個月兩組患者Bohler角、跟骨高度及跟骨寬度比較，差異無統計學意義，表明相較于切開復位鋼板內固定術，經皮撬撥復位空心螺釘內固定術治療跟骨骨折療效可觀，對患者跟骨復位效果相當。

綜上所述，經皮撬撥復位空心螺釘內固定術治療SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折臨床療效可觀，手術時間短、創口小、術中出血量較少，進一步提升了患者復位效果，且安全性較高，值得臨床推廣與應用。