術(shù)附湯聯(lián)合西藥治療慢性心力衰竭40 例

雷曉亭

天水市第一人民醫(yī)院，甘肅 天水 741000

心力衰竭是指各種心臟疾病導(dǎo)致心功能不全的終末期階段［1-5］。中國(guó)成人約有585 萬(wàn)心衰患者，患病率約為0.9%，目前國(guó)內(nèi)外慢性心力衰竭基礎(chǔ)治療為“金三角（ACEI/ARB+β 受體阻滯劑+醛固酮受體阻滯劑）”，體現(xiàn)了干預(yù)靶點(diǎn)即神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)過(guò)度激活的理念，但該療法仍未從根本上改善患者預(yù)后惡劣的狀況，新藥依伐布雷定、沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉片、托伐普坦均已證實(shí)可產(chǎn)生有益的效果，但亦因價(jià)格昂貴、購(gòu)買(mǎi)困難等原因?qū)е禄A(chǔ)心力衰竭患者無(wú)法及時(shí)獲益。近年來(lái)，對(duì)此病的中藥治療論述頗多，常用方劑有血府逐瘀湯、生脈散、苓桂術(shù)甘湯、五苓散、真武湯等，治療原則為“溫陽(yáng)化瘀利水”，為了尋找更加有效的中藥復(fù)方制劑，本研究應(yīng)用術(shù)附湯治療慢性心力衰竭，效果較好，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料選擇2017 年1 月至2018 年9 月在天水市第一人民醫(yī)院心內(nèi)科就診的80 例慢性心力衰竭（陽(yáng)虛水泛證）患者，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組40 例。兩組患者血漿B 型腦利鈉肽前體（pro B-type natriuretic peptide，Pro-BNP）值在900～1500 pg/mL。觀察組中男22例，女18例；年齡60～75 歲；心功能：Ⅱ級(jí)24 例，Ⅲ級(jí)16 例；病程5～7 年，平均5.5 年。對(duì)照組中男24 例，女16例；年齡61～74歲；心功能：Ⅱ級(jí)23例，Ⅲ級(jí)17例；病程4.5～6.5 年，平均5 年。兩組患者臨床資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)納入：1）符合《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2014》［6］中關(guān)于慢性心力衰竭中的診斷標(biāo)準(zhǔn)者；2）中醫(yī)辨證符合《中醫(yī)新藥臨床研究指導(dǎo)原則》（2002 年版）［7］中水腫“陽(yáng)虛水泛證”證候診斷標(biāo)準(zhǔn)；3）符合知情同意原則并簽署知情同意書(shū)者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)排除：1）急性失代償性心力衰竭者；2）高血壓控制不佳者（隨機(jī)兩次靜息收縮壓≥180 mm Hg（1 mm Hg≈0.133 kPa）和/或舒張壓≥110 mm Hg）；3）未行手術(shù)治療的瓣膜性心臟病、先天性心臟病者；4）患肥厚性心肌病、限制性心肌病者；5）患活動(dòng)性心肌炎者；6）患縮窄性心肌炎及其他心包疾病者；7）有癥狀的心動(dòng)過(guò)緩或Ⅱ度/Ⅲ度心臟傳導(dǎo)阻滯，未安裝起搏器者；8）患影響血液動(dòng)力學(xué)的惡性室性心律失常者；9）患嚴(yán)重的慢性阻塞性肺病、肺心病、嚴(yán)重的肺血管疾病、自身免疫性疾病所致肺動(dòng)脈高壓及任何類(lèi)型的重度肺動(dòng)脈高壓者；10）合并肝腎、造血系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病、腫瘤患者及精神病者。

1.4 治療方法對(duì)照組常規(guī)給予依那普利+螺內(nèi)酯+酒石酸美托洛爾治療。觀察組在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上服用術(shù)附湯。藥物組成：附子15 g，炒白術(shù)15 g，生白術(shù)20 g，生白芍20 g，益母草30 g，澤蘭20 g，桂枝10 g，炙甘草6，生牡蠣30 g，生龍骨30 g，毛冬青30 g，磁石30 g，川芎10 g，丹參15 g，生黃芪15 g，茯苓20 g。每日1劑，水煎早晚分服，14天為1個(gè)療程。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 Pro-BNP 水平及EF 值兩組患者均于治療前、治療1 周后、治療2 周后檢查血漿Pro-BNP水平，心臟彩超測(cè)定射血分?jǐn)?shù)值（ejection fraction，EF）。

1.5.2 臨床療效[8]顯效：心功能改善2 級(jí)以上者，6 min 步行距離延長(zhǎng)200～400 m，癥狀或體征基本緩解。有效：心功能改善1 級(jí)，6 min 步行距離延長(zhǎng)100～200 m，癥狀或體征減輕，仍有部分癥狀存在。無(wú)效：心功能改善不足1 級(jí)，6 min 步行距離無(wú)延長(zhǎng)，甚至病情加重。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 17.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以±s 表示，采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效觀察組顯效25例，有效10例，無(wú)效5 例，總有效率87.50%（35/40）；對(duì)照組顯效7 例，有 效20 例，無(wú)效13 例，總 有 效率67.50%（27/40）。兩組總有效率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 Pro-BNP 水平及EF 值兩組患者血漿Pro-BNP水平治療后均較治療前明顯下降（P＜0.05），且觀察組治療后明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）；兩組EF 治療后均較治療前明顯升高（P＜0.05），且觀察組治療后高于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組治療前后Pro-BNP及EF比較（±s）

表1 兩組治療前后Pro-BNP及EF比較（±s）

組別觀察組對(duì)照組例數(shù)40 40時(shí)間治療前治療后治療前治療后Pro-BNP（pg/mL）1234.36±265.25 316.26±139.75 1184.12±282.32 380.27±150.25 EF%（%）35.2±4.81 45.3±8.15 36.1±3.92 42.5±7.25

2.3 不良反應(yīng)兩組治療前后肝功、腎功、血常規(guī)無(wú)明顯異常變化，未發(fā)生明顯臨床不良反應(yīng)。

3 討論

心力衰竭是指在心臟不能搏出靜脈回流和身體組織代謝需要的血液。患者心臟收縮能力降低，心排血量減少，且不能有效滿足自身機(jī)體需要，引起各種臨床癥狀及體征[9]。慢性心力衰竭為現(xiàn)代西醫(yī)學(xué)常用概念。據(jù)有關(guān)記載，心力衰竭一詞在西晉《脈經(jīng)》中首先被提及：“心衰則伏……故令脈伏而沉。”在臨床的治療中，根據(jù)心衰胸悶憋喘、呼吸困難等臨床癥狀及水腫等常見(jiàn)體征，一般認(rèn)為中醫(yī)學(xué)中“喘證”“痰飲”“水腫”“胸痹”“心悸”等病名的描述與心衰相關(guān)。慢性心力衰竭的中醫(yī)發(fā)病原因、發(fā)病機(jī)理的理論源遠(yuǎn)流長(zhǎng)。《傷寒論》辨少陰病脈證并治篇：“少陰病……四肢沉重……有水氣，其人或咳，或小便不利……”［10］則明確說(shuō)明少陰病腎陽(yáng)虛衰，不能溫化水濕，致水濕停驟而導(dǎo)致各種癥狀，點(diǎn)明心衰病發(fā)病的機(jī)理。“水腫……真陽(yáng)怯少……積寒化水”則明確提出涉及到脾腎兩臟陽(yáng)氣虛弱，進(jìn)而導(dǎo)致心衰患者水泛機(jī)體出現(xiàn)水腫，從而強(qiáng)調(diào)心衰因脾腎陽(yáng)虛進(jìn)一步出現(xiàn)水泛的發(fā)病機(jī)理。“心氣不足……有停水也”表明心氣不足可導(dǎo)致慢性心力衰竭發(fā)病。心病日久，進(jìn)而傷及陽(yáng)氣，陽(yáng)氣虛弱鼓動(dòng)無(wú)力，導(dǎo)致血液運(yùn)行不暢而為血瘀，水液停而聚未水濕。

慢性心力衰竭涉及心、肺、脾、腎四臟，基本病機(jī)是氣虛血瘀，陽(yáng)虛水泛，多屬“本虛標(biāo)實(shí)”，故治療時(shí)強(qiáng)調(diào)補(bǔ)氣溫陽(yáng)利水、化瘀通絡(luò)。術(shù)附湯中附子歸心、腎、脾經(jīng)，上助心陽(yáng)，中溫脾陽(yáng)，下補(bǔ)腎陽(yáng)，為“回陽(yáng)救逆第一品”；炒白術(shù)歸脾、胃經(jīng)，甘溫補(bǔ)虛，苦溫燥濕，被前人譽(yù)為“補(bǔ)氣健脾第一要藥”；生黃芪歸脾、肺經(jīng)，既能補(bǔ)脾益氣治本，又能利尿消腫治標(biāo)，故為“氣虛水腫之要藥”，三藥共為君藥，可補(bǔ)氣健脾益肺，補(bǔ)火助陽(yáng)治本。生白術(shù)、茯苓健脾利水以運(yùn)化水濕；桂枝溫通心陽(yáng)共為臣藥［11］。益母草、澤蘭活血化瘀、利水消腫；川芎辛香行散，溫通血脈，既能活血祛瘀，又能行氣通滯，為“血中氣藥”、丹參通利血脈，疏理氣機(jī)；毛冬青歸心、肺經(jīng)，可活血通脈，清熱解毒，袪痰平喘；生牡蠣、生龍骨、磁石重鎮(zhèn)安神寧心共為佐藥。全方標(biāo)本兼顧，補(bǔ)心氣的同時(shí)兼顧脾胃之氣，共奏補(bǔ)氣溫陽(yáng)、化瘀利水之功。現(xiàn)代藥理研究［12-13］發(fā)現(xiàn)，中草藥具有減輕癥狀，改善生活質(zhì)量，療效持久且副作用少等優(yōu)點(diǎn)。附子具有顯著的強(qiáng)心作用，能明顯增強(qiáng)衰竭心臟的收縮力，降低心肌耗氧量，改善心肌能量代謝，增加缺血心肌能源儲(chǔ)備，增強(qiáng)冠脈血流量，抑制脂質(zhì)過(guò)氧化物等。附子中含有強(qiáng)心甙成分，可以治療心衰，有回陽(yáng)救逆作用，可清除氧自由基，煎劑還對(duì)血小板聚集有明顯的抑制作用［7-8］。茯苓主要含有B-共苓聚糖、茯苓酸、蛋白質(zhì)、脂肪、磷脂、膽堿、組胺酸、鉀鹽等，具有緩慢而持久的利尿作用，還可調(diào)節(jié)人體免疫系統(tǒng)［14］。桂枝具有抗菌、抗病毒、血管擴(kuò)張、抗凝等作用［15］。毛冬青含有人體必需的多種氨基酸，維生素及鋅、錳等微量元素，具有降血脂，增加冠狀動(dòng)脈血流量，增加心肌供血，抗動(dòng)脈粥樣硬化的作用。丹參、川芎能擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，增加冠脈血流量，調(diào)節(jié)血脂，抗動(dòng)脈粥樣硬化，改善微循環(huán)，提高耐缺氧能力，保護(hù)心肌。

本研究結(jié)果顯示，中西醫(yī)結(jié)合治療本病，可使患者的血漿Pro-BNP 值明顯下降，心臟射血分?jǐn)?shù)明顯高于治療前，且優(yōu)于對(duì)照組，觀察組總顯效率明顯高于對(duì)照組，說(shuō)明術(shù)附湯方聯(lián)合西藥可有效緩解患者臨床癥狀、體征，改善心功能。

綜上所述，術(shù)附湯方聯(lián)合西藥治療慢性心力衰竭臨床療效確切，副作用較小。