基于文獻分析放射性直腸炎中藥灌腸液用藥規(guī)律?

惠 陽，楊得振，侯俊明

陜西中醫(yī)藥大學，陜西 咸陽 712046

放射性直腸炎（radiation proctitis，RP）的發(fā)生率達6%～17%，病死率最高可達22%［1-2］。慢性RP由急性RP遷延不愈導致，或出現(xiàn)在放療發(fā)生半年甚至數(shù)年后，主要表現(xiàn)為排便困難，大便變細或排便頻繁、便血、大便時墜痛等［3］，現(xiàn)代醫(yī)學多采用保守方法治療，復發(fā)率高［4］。中藥保留灌腸利用腸黏膜有較強的吸收能力，藥物經(jīng)腸壁靜脈進入體循環(huán)而發(fā)揮治療作用，不與患者其他口服藥相互影響，能有效改善因放射線而產(chǎn)生的腸道炎癥［5-6］。筆者對近十年相關臨床研究文獻進行整理和統(tǒng)計，從灌腸液單味藥的應用、功效分類、藥性、藥味和歸經(jīng)角度分析中藥治療RP 的用藥規(guī)律，以期為臨床用藥提供參考，為新藥開發(fā)提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 資料來源以“放射性直腸炎”“灌腸”“灌腸液”“中藥保留灌腸”“中藥直腸滴注”為檢索詞，在中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫、中國學術期刊全文數(shù)據(jù)庫中進行初步檢索，年限為2009—2019 年，共檢索到文章375 篇，經(jīng)過人工閱讀篩選共得出69篇符合納入標準的臨床觀察類文獻，包括132 味藥物，累計用藥頻次618次。

1.2 納入標準1）注明“灌腸液”中醫(yī)方藥的文獻；2）有明確方劑組成的文獻。

1.3 排除標準1）綜述性文獻；2）未說明灌腸液成分者；3）個人驗方介紹；4）科普類短文；5）灌腸液組成包含西藥成分和成分不明的散劑；6）來自不同數(shù)據(jù)庫的重復文獻和重復引用的文獻內容。

1.4 篩選方法根據(jù)納入及排除標準對計算機檢索出的每一篇文獻的題目、內容及摘要進行閱讀，剔除不符合要求的文獻；再對初選后的文獻進行通篇閱讀，再次進行篩選，剔除觀察案例小于30 例者；將文獻數(shù)據(jù)庫中合格的文獻進行對比，組方完全相同者僅取最新1篇。

1.5 藥物分類標準對藥物功效、性味、歸經(jīng)、升降浮沉的判定以《中藥學》［7］為依據(jù)。

1.6 統(tǒng)計學方法納入文獻的原始資料經(jīng)數(shù)據(jù)量化處理后，使用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析，采用一般描述性分析。

2 結果

2.1 中藥使用情況使用頻率≥1%的中藥32味，累積頻次435 次，累積頻率70.4%，黃連、地榆、甘草、黃柏、白及、白頭翁、敗醬草、當歸、木香、白芍依次為運用頻率最高的10味中藥。見表1。

表1 中藥使用情況統(tǒng)計

2.2 藥物性味統(tǒng)計治療放射性直腸炎的中藥以藥性寒涼者居多，其次為性溫的藥物。藥性寒涼的藥物（包括性微寒、寒、大寒的藥物），累積頻率為53.9%，而溫性藥物（包括溫、微溫的藥物）占21.7%，見表2。藥味方面，所用藥 物藥味以苦、甘、辛為主，累積頻率79.4%，味酸澀的藥物累積頻率為18.0%。見表3。

表2 藥性統(tǒng)計

表3 藥味統(tǒng)計

2.3 藥物作用趨向統(tǒng)計治療放射性直腸炎的中藥趨向以沉降為主，累積頻率69.7%。見表4。

表4 藥物作用趨向統(tǒng)計

2.4 藥物歸經(jīng)統(tǒng)計治療放射性直腸炎的中藥歸經(jīng)以肝、脾經(jīng)為主，累積頻率35.5%，其次為胃、大腸、肺經(jīng)，占總數(shù)39.8%。見表5。

表5 藥物歸經(jīng)統(tǒng)計

2.5 藥物功效統(tǒng)計按功效分類統(tǒng)計用于治療放射性直腸炎的灌腸液所含中藥，區(qū)分出20 大類，38小類。其中排在前3位的為清熱解毒藥、清熱燥濕藥、補氣藥，累計頻次251 次，累積頻次40.6%；其次為涼血止血藥、補陰藥、收斂止血藥、理氣藥清熱涼血藥，累積頻率為30.9%。見表6。

表6 藥物功效分類統(tǒng)計

3 討論

根據(jù)最新發(fā)布的《放射性直腸炎中醫(yī)診療專家共識》，放射性直腸炎與中醫(yī)學中的“腸澼”相應。放療患者本已患癌日久，氣陰耗傷過度，機體已經(jīng)無力推動全身氣血運行?；颊叻螝獠恍?，影響大腸，無法推動糟粕傳導，故患者可出現(xiàn)排便困難；脾虛無以升清，故便后肛門重墜，固攝失司，血從脈內逸出；肝失疏泄，氣滯血停，則腹痛頻作，肝不藏血，血量得不到調節(jié)，就會加重出血傾向；腎不氣化，清無以升，濁不得降，蘊阻大腸，同時，腎失溫煦，小腸無法分清泌濁，則見腹瀉頻頻。再加之外邪的影響，濕熱毒邪蘊阻，致直腸脈絡損傷，氣血凝滯，化為膿血［7］?？偠灾静〉幕静C應屬本虛標實，虛實夾雜。

本研究顯示，清熱解毒藥、清熱燥濕藥、補氣藥、涼血止血藥、補陰藥在放射性直腸炎灌腸液藥物中不可或缺。黃連、地榆、甘草、黃柏、白及、白頭翁、敗醬草、當歸、木香、白芍為使用頻率最高的10 味中藥。黃連為治濕熱瀉痢之要藥，不僅清熱瀉火，還有抗炎、抗病毒、抗腹瀉、增強血管舒張、減少腸上皮細胞滲透率和調整胃腸道平滑肌的作用［8-9］。《本草約言》云：地榆“性陳寒，惟治下焦”，入大腸經(jīng)，既可涼血收斂止血，又能通過降低毛細血管的通透性，有效減少滲出，進而減輕組織水腫，并且能迅速在糜爛腸黏膜表面形成保護膜，以減少腸道內細菌及糞便對腸道黏膜的刺激，降低反復感染的風險［10-11］。甘草培護脾胃，調和諸藥，生用可清熱解毒，外用可治臃腫瘡毒，同時緩急止痛［12］，現(xiàn)代研究還發(fā)現(xiàn)其有抗腫瘤、抗炎殺菌、抗病毒的作用［13］。黃柏性味苦寒，不僅善清泄下焦?jié)駸?，還可促進血管新生，改善瘡面微循環(huán)，消除炎癥水腫，加速傷口愈合［14-16］。白及質黏味澀，外用收斂止血力強，同時具有促進造血、促進傷口愈合、保護修復消化道黏膜、抑制炎癥反應、調節(jié)免疫系統(tǒng)等作用［17-18］。

清熱藥使用總頻次212 次，總頻率34.3%。已經(jīng)有諸多體外實驗證實清熱藥具有抗炎、解熱、調節(jié)免疫、改善微循環(huán)、抗腫瘤等功效［19］，不僅可以及時減輕癥狀，還可預防腫瘤復發(fā)轉移；補虛藥使用總頻次137 次，總頻率22.2%。補虛藥通過培護脾胃后天之本，改善內分泌系統(tǒng)功能，調節(jié)機體免疫，增強造血功能，改善消化系統(tǒng)分泌、吸收、運動功能障礙，提高機體耐受性，為后續(xù)治療奠定基礎［20］。

從藥性統(tǒng)計看，寒涼藥物使用頻率達60.5%。而溫藥物使用頻率為21.7%，反佐寒涼藥，防止格拒，中醫(yī)治療的整體觀念的又一體現(xiàn)［21］。同時對藥味的統(tǒng)計結果顯示：苦、甘、辛味藥使用頻率相對最高?！秲韧鈧妗吩疲骸把a之以辛甘溫熱之劑，瀉之以酸苦寒涼之劑”［21］。苦能泄，一方面清熱瀉火，一方面通泄腸道，使糟粕適時排出，通則不痛；能燥，苦寒燥濕之黃連、黃柏就很好地清除了阻滯下焦的濕熱［22］?？噙€能堅陰，即通過清熱作用，消除熱邪，保存陰液。大腸主津，因此顧護津液尤為重要。甘能補，于氣血陰陽皆有助益，能緩，即緩急止痛，能和，即調和諸藥。劉河間言：“調氣則后重自除，行血則便膿自愈”［23］。辛能散，能發(fā)散藥力、能助行氣，氣為血之帥，氣行則血行，血行則便膿自愈。

治療放射性直腸炎的中藥歸經(jīng)以肝、脾為主，累積頻率35.5%，其次為胃、大腸、肺經(jīng)，累積頻率為39.8%。“不知經(jīng)絡而用藥，其失也泛”［24］。肝主藏血，調節(jié)血量，脾主生血，統(tǒng)攝血液，肝脾兩虛時，藏統(tǒng)失司，血運失常，更加濕熱毒邪灼傷血絡則發(fā)為本病?！毒霸廊珪分杏校骸盀a泄之本，無不由于脾胃”的說法［25］。陽明為多氣多血之經(jīng)，培補脾胃則氣血充沛，運化有源，正氣存內，才可驅邪外出。肺為水之上源，與大腸相表里，兩經(jīng)氣血相通，一藏一腑在病理上相互影響［26］，入肺經(jīng)藥在此時不僅先安未受邪之地，還可資助氣血生化。升降浮沉理論用以概括藥物作用于人體的趨向。放射性直腸炎發(fā)病于下焦，諸沉降藥不僅可以引藥向下，而且《素問·陰陽應象大論篇》有言：“其在下者，引而竭之”［27］，如此借之因勢利導，瀉下熱毒，滲利水濕，下焦?jié)駸峒纯伸畛?/p>

總結入組文獻對于放射性直腸炎灌腸液組方的研究，我們認為清熱解毒、補虛止血是放射性直腸炎外治的總治則，制備灌腸液藥物推薦：黃連、地榆、甘草、黃柏、白及、白頭翁、敗醬草、當歸、木香、白芍。該組方與放射性直腸炎的中醫(yī)病因病機及西醫(yī)的發(fā)病機制相符合，臨床應用時還需根據(jù)患者實際臨床表現(xiàn)進行加減。