城鄉老年人首診偏好及影響因素分析*

張 黎 羅 盛 李 偉

【提 要】 目的 根據山東省城鄉老年人醫療消費行為調查數據，分析老年人首診醫療機構選擇偏好及其影響因素，并提出合理政策建議以提升老年人醫療福祉。方法 首先，描述分析受訪老年人的一般情況以及城鄉老年人首診醫療機構選擇現狀；然后，采用列聯表分析不同特征老年人首診偏好；最后進行老年人首診偏好的多因素logistic回歸分析。結果 不同的年齡、受教育程度、戶籍類型、居住情況、健康狀況及不同醫保類型的老年人都有不同的首診偏好。城鄉老年人青睞社區衛生服務；老年人首診醫療機構的選擇，除受年齡、身體狀況、患病情況等“需要變量影響”外，還受到城鄉、收入、醫保類型等社會經濟方面的“非需要變量”影響。結論 建議政府加強基層醫療機構建設與監管，加大醫療服務資源向農村基層醫療機構傾斜的力度，進一步推行城鄉醫保整合，減輕老年人就診的經濟壓力。并建議各級地方政府依據國家政策，結合區域特點，全面提升老年健康服務水平，做好老年康養的中長期規劃建設。

2007年我國老齡化人口已達總人口數的11.6%，且人口老齡化程度不斷加速加深，預計至2050年，老年人口數占總人口數比例將達34.1%[1]。一般來講，由于老年人生理機能衰退，抵抗能力下降，屬疾病易感人群，其慢性病患病率高[2]，平均就醫需求高于非老齡人口。人口老齡化也可能導致我國居民總體診療需求的增長，加深醫療資源匱乏程度。同時老年患者又面臨出行受限、就診頻率高等困難，如果不能恰當選擇首診醫療機構，一方面將激化醫療資源供需失衡矛盾，另一方面也會加大個體和家庭的醫療負擔，降低醫療服務效率。

已有研究表明，居民首診偏好受各種內部及外部因素影響，其中內部因素主要包括：社會人口學因素、經濟因素、健康狀況等，外部因素包括醫療保障政策、醫療服務體系等[3]。本研究將通過對山東省城鄉老年人首診醫療機構的選擇及內外部影響因素的調查分析，為老年患者提出合理的首診建議，并對基層衛生醫療機構的發展提供政策建議，以提升老年人醫療福祉，助力“健康中國”發展。

資料與方法

1.資料來源

研究采用問卷調查方式收集數據。在瀏覽分析文獻和咨詢專家后，以消費者行為決策經典理論EKB模型為基礎，自行設計調查問卷。問卷內容包含受訪者基本情況和醫療消費行為過程兩部分：(1)受訪者基本情況，包括性別、年齡、戶籍類型、受教育程度、居住情況、生活來源、月均可支配收入、醫保類別等；(2)醫療消費行為過程包括醫療消費需求、醫療信息搜索、醫療方案選擇、醫療消費決策、醫療消費評價等五個維度的內容，其中涵蓋本文要討論的首診醫療機構選擇問題。對調查問卷進行重測信度檢驗，R=0.876；進行內部一致性檢驗得出，Cronbach′sα=0.905，表明該調查問卷內外部信度良好，可用于調研。

問卷發放地區為山東省東部的青島、煙臺，中部的淄博、濰坊，西部的德州、濟寧，共六地市。采用分層抽樣法，在每一個地市的城鎮與農村各抽取140人，共抽取1680人。由醫藥市場營銷專業教師與經過統一培訓的醫藥市場營銷、預防醫學專業本科生共同進行現場調研采集數據。現場調研采取一對一問詢并填寫問卷的方式進行，由專人實施問卷質量控制。共回收問卷1609份，有效問卷1577份，有效率93.9 %。

2.研究方法

使用excel對回收數據進行編碼錄入，并導入SPSS 22.0進行分析。首先，統計描述受訪老年人的一般情況(包括社會人口學特征、經濟狀況、健康狀況及醫保等)，以及城鄉老年人首診醫療機構選擇現狀；然后，采用列聯表分析不同特征老年人首診偏好；最后進行老年人首診偏好的多因素logistic回歸分析。

結 果

1.受訪老年人基本情況

本次調研的1577名老年人的基本情況如表1所示。

表1 受訪者基本情況表(N=1577)

續表1

調查發現，老年人比較看重醫療服務體系的方面依次是：就醫便利、花費合理、醫術高、環境好、護理周到、醫療機構級別高，如圖1所示。其中，前三項的選擇遠高于后三項。

圖1 老年人對醫療服務體系的訴求

2.城鄉老年人選擇首診醫療機構情況

通過單因素分析發現，城鄉老年人在首診醫療機構選擇方面具有顯著性差異(P<0.001)。

選擇社區衛生服務中心或鄉鎮衛生院作為首診醫療機構的老年人占比最大，有691人(43.8%)；其次是選擇縣/區醫院進行首診的，386人(24.5%)；再者是選擇社區衛生服務站/村衛生室進行首診的，339人(21.5%)；選擇縣/區級以上醫院進行首診的人數最少，僅161人(10.2%)，如圖2所示。

圖2 城鄉老年人首診醫療機構類型

3.不同特征老年人首診偏好差異

如表2所示，對老年人首診偏好的內外部影響變量與其首診醫療機構類型變量進行列聯表分析，發現除性別、生活來源、是否參與基本醫保外，其他變量均與首診醫療機構選擇存在顯著相關(P<0.05)。從內部因素來看，不同年齡、不同受教育程度、不同戶籍類型、不同居住情況以及不同健康狀況的老年人都有不同的首診偏好；就外部因素而言，老年人是否參與商業醫保或未參與任何醫保，以及他們對醫療服務體系的主要訴求均會影響他們的首診偏好。

表2 不同特征老年人首診偏好[n(%)]

4.城鄉老年人首診偏好的影響因素分析

結合以上分析結果與前期理論研究成果[3-4]，將城鄉老年人首診醫療機構類型作為因變量，將內在因素(年齡、受教育程度、戶籍、居住情況、收入水平、自評健康狀況)、外在因素(是否參與商業醫保、是否未參與任何醫保、對醫療服務體系的訴求)作為自變量，進行多分類logistic分析。

此處構建三個模型，其中模型1僅納入內在因素作為自變量，模型2僅納入外在因素作為自變量，模型3納入以上所有內在因素、外在因素作為自變量。模型擬合優化結果對比(表3)發現，三個模型的擬合信息檢驗結果P<0.05，擬合優度檢驗P>0.05，表明模型對數據的擬合是合適的，且擬合效果良好。但通過對比偽R2值可知，模型3對原始變量變異的解釋程度最高。因此，城鄉老年人首診偏好可能受到內外部因素的綜合影響。

表3 模型擬合優化指標對比

由表4的OR值可以看出：月均可支配收入和對醫療服務體系的訴求對老年人的首診偏好產生極大影響。一方面，月均可支配收入3000元以下的城鄉老年人較之3000元及以上收入老年人可能更偏好基層醫療機構首診；另一方面，對就醫便利、花費合理、環境好等的訴求使得老年人更偏好基層醫療機構首診。

表4 模型3回歸參數摘要

此外，城鎮老年人偏好社區衛生服務站或村衛生室首診的可能性僅為農村老年人的0.423倍。亞健康的老年人社區衛生服務中心或鄉鎮衛生院首診可能性是健康老年人的2.114倍。六七十歲老年人社區衛生服務中心或鄉鎮衛生院首診可能性是九十歲以上老年人的兩倍以上。大專以下文化程度老年人選擇社區衛生服務中心/鄉鎮衛生院的可能性更高。有醫保的老年人首診偏好為社區衛生服務中心/鄉鎮衛生院的可能性是無醫保的老年人5.083倍。

討 論

1.老年人更青睞基層醫療服務

我國醫療機構的設置服從正向金字塔形設置，基層醫療衛生機構約占醫療機構總體的94.6%，醫院約占總體的3.2%[5]。但居民對二三級專科醫療服務的過度需求與其有限的資源供給間的供需失衡情況嚴重[6]。2019年我國居民總診療人次中，醫院占44.0%，基層醫療衛生機構占52.0%[7]。而此次山東省的調查數據顯示，65.3%的城鄉老年人偏好到基層醫療機構進行首診，帶來這種首診偏好的最主要原因是就診便利與醫療費用較低，就診環境也是重要影響因素。究其原因，首先，老年人群慢性病多發(受訪者中有43.1%的老年人患慢性病)，出行相對不便，使其看重就診的便利性。其次，老年人診療需求的增加可能導致就醫費用的增長，出于經濟方面考慮，他們會選擇醫療費用較低的醫療機構就診。而據統計，2019年我國醫院次均門診費用290.8元，社區衛生服務中心次均門診費用142.6元[7]。盡管可能存在患者病情病種等因素的影響，但基層醫療的門診費顯然是低于大醫院的。再者，老年患者可能感覺基層醫療機構就診環境相對熟悉、清凈，醫護人員也比較相熟，能夠避免大醫院就診時的奔忙、緊張情緒。

鑒于以上分析，建議國家持續支持基層醫療機構發展，增加醫療設施購置補貼，配備足夠的醫護人員并為現有醫護人員提供良好的學習提升機會，完善基層醫療機構監管機制。也建議政府加大醫療服務資源向農村基層醫療機構傾斜的力度，以保證農村老年人能夠享受到更優質便利的醫療服務。

2.非需要變量對老年人首診偏好影響顯著

在老年人首診醫療機構的選擇上，除受年齡、身體狀況、患病情況等“需要變量影響”外，還受到城鄉、收入、醫保類型等社會經濟方面的“非需要變量”影響，且后者的影響程度往往大于前者。

老年人首診偏好仍存在城鄉差別，有43.8%的城鎮老年人選擇在縣(區)級及以上醫院首診，而在農村老年人中該比例僅占到27.2%。這種現象的發生，除了與農村老年人的就醫習慣及就醫成本有關外，可能還與農村地區人口密度相對小，鄉鎮衛生院服務面積大有關。

可支配收入水平對老年人首診醫療機構的選擇產生顯著影響，收入越高的老年人越傾向于選擇高級別的醫療機構首診。月均可支配收入1000元以下的老年人中選擇在縣(區)級及以上醫院首診的僅占16.2%。隨著可支配收入的提高，有更多老年人選擇高級別醫療機構就診，月均可支配收入3000元及以上的老年人中有61.7%的人選擇縣(區)級及以上醫院。這與此前劉晶晶，吳群紅等研究得出的家庭經濟對門診服務利用的不公平性貢獻率最大的結果一致性[8]。

此次調查顯示，山東省有醫保的老年人首診偏好為社區衛生服務中心或鄉鎮衛生院的可能性是無醫保的老年人5.083倍。同時文獻調查也顯示，投保不同類別社會醫療保險的老年人可能由于所享受的醫保報銷政策的不同而選擇不同級別的首診醫療機構，以期減少個人醫療負擔[9-10]。

我國自2016年開始試行城鄉居民基本醫療保險整合[11]，目前在實施醫保城鄉整合的地區，70%以上的居民經常在基層醫療機構就診[8]。由此可見，城鄉居民基本醫療保險整合是解決居民就診公平性的較有效方法之一。建議政府相關部門今后在繼續深化醫保城鄉整合的基礎上，多關注經濟落后地區老年人的醫療需求。在制定、更新三保合一或三保合二政策的同時，顧及老年人隨年齡增長而不斷增加的醫療服務需求，通過政策傾斜切實減輕老年人就診的經濟壓力。進一步落實全民醫保政策，加大對老年人群的醫療資源投入是提高城鄉老年人整體醫療福祉的當務之急。

3.全面提升老年健康服務水平

調查顯示，七成以上老年人自評健康狀況為不健康或亞健康。老年人慢性病患病率高，平均受教育程度低，出行不便，因此其醫療需求也具有一定的特殊性。為此，國家衛生健康委與發改委等于2019年11月聯合印發了《關于建立完善老年健康服務體系的指導意見》，提出到2022年，二級及以上綜合性醫院設立老年醫學科的比例達到50%以上，80%以上的綜合性醫院、康復醫院、護理院和基層醫療衛生機構成為老年友善醫療衛生機構，基層醫療衛生機構護理床位占比達到30%[12]。這三項量化指標對各級各類醫療機構提供老年健康服務提出了量化要求，涉及專業科室設置、醫療服務方式、基層護理能力等各個方面。建議各級地方政府依據國家政策，結合區域特點，做好老年康養的中長期規劃，制定出細化監管政策，在提升各級各類醫療機構老年健康服務能力的同時，根據老年人口增長需求，增加康養社區、小鎮建設，實現醫養結合遠期目標。

相信未來幾年在國家政策的引導下，我國城鄉老年健康服務水平將得以快速提升，老年患者首診會有更大選擇余地，防病治病體系將更加完善，健康需求得到更好的滿足。