DRG付費下專科醫(yī)療機構結算管理的探索與思考
——以哈爾濱市DRG付費試點為例

王 沖 齊 佳

（1黑龍江省醫(yī)療保障局 哈爾濱 150036；2哈爾濱市醫(yī)療保障局 哈爾濱 150040）

疾病診斷相關分組（DRG）付費模式是根據(jù)年齡、性別、診斷、疾病種類、疾病嚴重程度、治療手段等，把病人分成若干個診斷相關組，進行科學測算后確定對應病組償付標準，給予醫(yī)療機構的定額補償機制。DRG付費改革是當前醫(yī)保支付方式的一項重要改革舉措，是保障群眾獲得優(yōu)質醫(yī)藥服務、提高醫(yī)?；鹗褂眯实年P鍵機制。哈爾濱市DRG付費試點工作自2019年8月啟動以來，經(jīng)過“頂層設計”與“模擬實施”，于2020年11月開始模擬運行，于2021年11月正式付費結算。

在模擬運行階段，各試點醫(yī)院通過參加專項業(yè)務培訓，建立院內統(tǒng)一協(xié)調機制，建立病案及數(shù)據(jù)質控機制以及改良院內績效管理等方式，不斷提升病例數(shù)據(jù)質量水平，優(yōu)化費用結構。從月度模擬結算結果分析來看，各試點醫(yī)院的病例質控合格率、有效入組率逐月提高，部分試點醫(yī)院費用消耗指數(shù)、CMI等效能指標逐月顯著改善，整體控費管理呈現(xiàn)向好趨勢。

為推動試點工作高質量發(fā)展，協(xié)助試點醫(yī)院更好地適應DRG結算管理要求，本文對試點醫(yī)院中的?？祁愥t(yī)院模擬運行情況進行匯總分析，并結合其他試點城市工作經(jīng)驗，探索在DRG付費體系下，優(yōu)化完善符合專科特色的支付方案。

1 資料與方法

本研究依據(jù)哈爾濱市17家DRG試點醫(yī)療機構（含2家中醫(yī)院、1家兒科專科、1家骨科燒傷專科醫(yī)院）住院病例（2020年11月至2021年6月）的DRG月度模擬結算結果和92家二級以上（含）公立醫(yī)療機構（含10家中醫(yī)院、31家?？漆t(yī)院）三年（2018年1月至2020年12月）住院病例的DRG模擬測算結果進行。以DRG總費用、DRG基金支付額以及入組率、時間消耗指數(shù)、費用消耗指數(shù)、CMI值等分組效能指標為基礎，通過橫向與縱向數(shù)據(jù)比對，分析?？漆t(yī)院在DRG支付方式下的受限因素與差異原因，探索適合?？漆t(yī)療機構自身特點的本地化結算管理方案。

2 結果與問題

2．1 ?？铺厣吹玫匠浞煮w現(xiàn)

DRG分組管理的思路，仍以“宜粗不宜細”為基本方向，而?？漆t(yī)院因其衛(wèi)生規(guī)劃及學科建設等因素，使其對某些病組的科室設置、治療方案設計及醫(yī)療資源配置等都有著更為細致的劃分。在目前的分組邏輯下，依托于大樣本數(shù)據(jù)的測算，?？漆t(yī)院更為細致的醫(yī)療成本劃分規(guī)則并未得到充分體現(xiàn)。針對兒科病例的一些限制性因素，如患者年齡，除新生兒有單獨MDC（主要診斷分類）外，其他兒科病例與成人病例使用相同分組邏輯。

在某兒童醫(yī)院近三年歷史數(shù)據(jù)分組測算中，按照DRG的治療方式大類劃分，其90%以上為內科治療方式，占比均高于哈爾濱市三級綜合醫(yī)院（見圖1）。同時，其整體入組病例的治療難度指數(shù)僅為0.62，在三級醫(yī)院中居于較低水平（見圖2）。

圖1 部分試點醫(yī)院的治療方式占比統(tǒng)計

圖2 部分試點醫(yī)院治療廣度與治療難度指數(shù)統(tǒng)計

此外，因定價等其他因素影響，兒科病例的整體費用水平與普通患者存在一定差異，這也導致了以兒科患者為主要來源的兒童醫(yī)院和婦幼保健院的特殊性難以體現(xiàn)，從而需要在結算支付方案中，通過激勵補償或權重談判等政策調整方式來平衡。某兒童醫(yī)院常見病組模擬測算結果統(tǒng)計中的ES35、EX25病組，為兒童常見多發(fā)的內科疾病，也是該醫(yī)院病例數(shù)較多的病組。因費用水平的整體差異，這兩個病組三年數(shù)據(jù)的模擬測算結果顯示，DRG結算支付額與原按項目付費方式的差異幅度分別為14.92%和23.01%（見表1）。

表1 某兒童醫(yī)院常見病組模擬測算結果統(tǒng)計

2．2 ?？漆t(yī)院患者構成單一，難以實現(xiàn)整體盈虧平衡

從模擬結算結果和哈爾濱市醫(yī)療實際情況來看，同一治療難度病例，專科醫(yī)院與綜合醫(yī)院的費用消耗水平并沒有統(tǒng)計學意義上的明顯差異。例如：某燒傷及骨科?？漆t(yī)院，其歷史近三年分組數(shù)據(jù)費用消耗指數(shù)及時間消耗指數(shù)，與其他三級綜合醫(yī)院水平相近（見圖3）。

圖3 部 分試點醫(yī)院費用、時間消耗指數(shù)統(tǒng)計

從病例治療方式及難度水平上看，?？漆t(yī)院往往以手術操作及危重程度更高的患者占比為多，難以從患者分布上實現(xiàn)醫(yī)院整體收入的盈虧平衡。某燒傷及骨科專科醫(yī)院的外科治療方式占比達39.6%，為全市三級醫(yī)院中最高（見圖4）。

圖4 部分試點醫(yī)院治療方式占比統(tǒng)計

2021年1月-5月，在哈爾濱市三級醫(yī)院整體情況中，DRG權重大于3.0的病例和權重在1.0～3.0間的病例占比情況均高于歷史同期水平（見表2）。因DRG病組權重代表某病組內病例資源消耗水平相對于本地區(qū)全部住院病例資源消耗水平的高低情況，權重越高，意味著該病組的資源消耗水平越高，治療難度更大。試點醫(yī)院高權重病例占比越高，提示該院在病組層面上收治病例的危重程度更高，治療難度更大。同時，因費率測算口徑是以全市范圍內全部測算病例的費用總量和總權重為基準，體現(xiàn)的是平均支付水平，從而導致權重越高，治療難度越大的病例，其費用跨度更大，更容易出現(xiàn)虧損風險。如果此類病例占比過高或過于集中，可能使得醫(yī)療機構難以從整體收入上進行盈虧平衡。即使可以通過病組激勵等方式，對其給予一定補償，但對病組支付標準的調整，會“牽一發(fā)而動全身”，不可避免地會對本地分組方案造成一些影響。

表2 部分試點醫(yī)院模擬結算病例的權重分布情況統(tǒng)計 （%）

2．3 中醫(yī)病歷仍存在“水土不服”的困境

目前中醫(yī)診斷與中醫(yī)操作治療尚未在CHS-DRG分組方案中體現(xiàn)，且分組原理也是遵從西醫(yī)臨床路徑的思路進行設計。同時，中醫(yī)病名存在“一病多名，多病同名”情況，尚無與西醫(yī)病名的標準對應關系，雖然中醫(yī)院病歷及首頁書寫實行的是中西醫(yī)雙診斷和中西醫(yī)雙編碼，但難以確保內涵上的一致性。加之傳統(tǒng)的中醫(yī)治療方式，多數(shù)住院時間較長，且臨床路徑也與西醫(yī)存在較大區(qū)別，使得中醫(yī)醫(yī)院在目前DRG的分組方案之下，難以有效梳理自身的管控要點。這些因素都導致中醫(yī)治療為主的中醫(yī)醫(yī)院，在目前DRG結算管理體系下，顯得競爭吃力。統(tǒng)計顯示，兩家三級中醫(yī)院近三年歷史分組數(shù)據(jù)的時間消耗指數(shù)與費用消耗指數(shù)均高于三級醫(yī)院整體水平，尤其是時間消耗指數(shù)差異幅度更大（見圖5）。

圖5 中醫(yī)院與綜合醫(yī)院費用、時間消耗指數(shù)對比統(tǒng)計

從病組支付情況看，2018年-2020年，某中醫(yī)院內科常見病多發(fā)病分組結算支付額度與原按項目付費相比差異程度也較大，如BR25、IU25、KS15等，部分病組差異幅度達30%以上（見表3）。這也說明，中醫(yī)病例在治療方式與費用管理上與西醫(yī)病例存在一定程度的差異。

表3 2018年-2020年某中醫(yī)院部分病組分組結算差異情況統(tǒng)計

3 改進措施

哈爾濱市DRG付費試點工作始終堅持標準統(tǒng)一與本地化適應相結合的思路，在堅持分組方案和支付測算等各項技術標準與國家醫(yī)療保障局CHS-DRG技術規(guī)范保持一致的基礎上，通過政策設計與溝通調整機制，實現(xiàn)各項標準的合理性和可行性。

3．1 建立高效溝通談判機制

在原有本地專家團工作機制的基礎上，哈爾濱市醫(yī)保局在模擬結算期間，遴選各試點醫(yī)院中熟悉醫(yī)保管理及DRG專業(yè)知識的專家，組建了DRG聯(lián)合工作組。聯(lián)合工作組以定期例會與臨時商討的形式，對結算中的病案質量問題、支付標準合理性、政策引導與管理等各項問題進行分析商討，作為醫(yī)保管理部門與試點醫(yī)院之間的溝通橋梁。

從模擬運行成效來看，聯(lián)合工作組收集整理了大量來自于醫(yī)院一線醫(yī)師和病案編碼人員的反饋建議，為支付政策的完善提供了重要參考。同時，聯(lián)合工作組在院內開展各類二級培訓工作，也為試點工作有序推進起到了很大的助力作用。

3．2 發(fā)揮重點病組激勵效果

針對試點醫(yī)院的自身特色或重點學科，通過歷史數(shù)據(jù)的篩查分析，并結合哈爾濱市臨床專家組的評估意見，重點針對以手術與外科操作為主，確有特色治療方案或體現(xiàn)手術操作難度水平的病組，篩選確定出重點激勵病組清單。經(jīng)DRG聯(lián)合工作組綜合考慮，對重點激勵病組的付費權重予以適度調整，秉持“激勵病組，鼓勵競爭”的原則，對相關病組進行扶持激勵。重點激勵病組清單，經(jīng)過省、市臨床專家組論證評估，得到了專家組的認可，不僅在一定程度上緩解了“大醫(yī)院”與“小醫(yī)院”之間的不均衡性，同時也體現(xiàn)了對醫(yī)療技術發(fā)展的目標導向，為試點醫(yī)院的績效改革轉型提供了思路指引。

3．3 關注中醫(yī)支付方式的轉變

哈爾濱市非常關注中醫(yī)支付方式的轉變。一是通過培訓與案例分析等方式，著重促進中醫(yī)試點醫(yī)院提升病案填寫質量，尤其是中醫(yī)診斷、手術操作與西醫(yī)診斷、手術操作的對應合理性與準確性，不斷提升病例入組率與準確率。二是協(xié)助中醫(yī)試點醫(yī)院梳理中醫(yī)特色病組范圍，針對其歷史數(shù)據(jù)中的治療方式，結合中醫(yī)診療路徑與數(shù)據(jù)分析技術，會同中醫(yī)專家與精算專家，分析治療方案的差異性，探索優(yōu)化方案。三是廣泛關注其他試點城市中醫(yī)納入DRG結算的經(jīng)驗做法，結合全省實際情況與付費試點工作的進展程度，在時機成熟時，探索建立針對中醫(yī)特色病組的政策扶持方案。

4 思考與建議

DRG付費模式的開展，對于醫(yī)院原有的管理模式和醫(yī)療生態(tài)體系都會帶來一定的影響，對于醫(yī)院來說既是挑戰(zhàn)也是機遇。醫(yī)院應充分認識到支付方式改革的必然趨勢，敢于打破舊有管理體系，積極應對這個挑戰(zhàn)，采用科學有效的管理模式，權衡各類付費模式的利弊，根據(jù)實際情況采用多種支付方式相結合的付費補償機制，促進醫(yī)療行為更加科學、合理、高效。

4．1 建立高效協(xié)同機制

DRG支付涉及病案質控、數(shù)據(jù)傳輸、病例分組及反饋申請等諸多環(huán)節(jié)，且涉及多個業(yè)務科室。醫(yī)保經(jīng)辦機構對于各流程往往有較為明確的時限和質量要求，以確保月度結算的及時性。醫(yī)療機構應根據(jù)DRG結算管理經(jīng)辦流程要求，結合自身院內實際情況，優(yōu)化出入院、病案歸檔、費用結算及數(shù)據(jù)上傳等各項流程，并建立高效的跨科室間溝通機制。通過提升每一份病例的“輸出”質量，減少人為因素造成的結算損失，這是在DRG支付方式下，醫(yī)療機構最直觀最基礎的“降本增效”方案。

4．2 不斷強化自身基礎能力

醫(yī)療機構應不斷強化自身基礎能力。一是提升病案質量水平。病案的規(guī)范性、完整性直接影響DRG分組結算的準確性，這也是試點工作初期，部分醫(yī)療機構盈虧變動幅度較大的一個重要影響因素。醫(yī)療機構通過外部培訓學習、內部交流分享、自主學習文件規(guī)范等多種方式，提升人員專業(yè)能力，切實減少因病案質量差導致的損失。二是提升信息系統(tǒng)水平。規(guī)范各項字段標準及接口，提升更新改造的效率，打造一支專業(yè)化的院內管理隊伍，建設一套高效穩(wěn)定的信息系統(tǒng)，這不僅是支付方式改革的需求，更是后期進一步提升院內精細化管理的基礎。

4．3 建立符合自身特色的績效機制

DRG付費方式，要求醫(yī)療機構更加關注自身醫(yī)療價值與資源使用效率。而按項目付費下，根據(jù)病例總費用收入和治療項目多少來進行績效判斷的管理方案顯然與改革的方向相去較遠。因此，需要醫(yī)院領導班子有打破固有機制的魄力與能力，在充分掌握DRG付費原理的基礎上，結合本院實際情況，建立起涵蓋技術水平、醫(yī)療價值、工作量及臨床路徑實施效果等多因素的綜合績效評價價值，將績效獎勵與外部收入解綁，轉向體現(xiàn)醫(yī)師本身技術價值和工作成效，賦予醫(yī)師更大的診療自主空間，使其真正回歸醫(yī)療行為本身。