動態增強MRI與CT對乙型肝炎肝硬化背景下原發性肝癌的診斷價值

游家生，呂秀金，郭偉娟

1.汕尾逸揮基金醫院醫學影像科，廣東 汕尾 516600；2.汕尾市海豐彭湃紀念醫院CT/MR室，廣東 汕尾 516600

流行病學研究報道，慢性乙型肝炎肝硬化為原發性肝癌的主要危險因素之一[1]，而多數原發性肝癌患者的預后不甚理想。臨床研究證實，此類患者的預后和早期診斷有直接關系[2]。肝臟影像學檢查在原發性肝癌檢出、定位及定性中有重要作用，且可為肝癌診療和預后預測提供重要參考依據。超聲檢查已成為原發性肝癌篩查的主要手段之一，但其對于早期直徑較小病變的漏診率高[3]。CT分辨率高，能夠清晰顯示肝臟微小病變，其動態增強掃描還可反映原發性肝癌的形態學特征及血供特點[4]。核磁共振成像(MRI)對軟組織的分辨率高，可多參數和多方位成像，且無電離輻射，對良、惡性肝內占位病變有較高的鑒別價值。動態增強MRI可結合多期動態數據，反映腫瘤在增強各個時間點的血流和狀態[5]。但目前有關二者在肝癌診斷中的效果報道不一，本研究旨在對比動態增強MRI及CT在乙型肝炎肝硬化背景下原發性肝癌的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年7月至2020年5月在汕尾逸揮基金醫院接受治療的46例乙型肝炎肝硬化合并原發性肝癌患者為研究對象。納入標準：①均有乙型肝炎病毒感染，且有程度不一的肝硬化；②均接受動態增強MRI及CT檢查，檢查間隔時間在15 d內；③均無血液系統疾病；④MRI、CT檢查前未接受相關抗腫瘤治療；⑤病理組織活檢確診為原發性肝癌；⑥影像學資料完整。排除標準：①MRI及CT檢查禁忌證者；②近期有輸血史者；③腹部手術史者；④合并其他病毒性肝炎、遺傳性肝病、代謝性肝病、藥物性肝病等；⑤正常肝臟背景下發生的原發性肝癌者；⑥合并精神類疾病者。46例患者中男性26例，女性20例；年齡33～74歲，平均(51.94±6.14)歲；小肝癌(多個癌癥病灶結節數目在2個以內，且最大直徑之和小于3 cm，單個癌癥病灶最大直徑在3 cm以內)有22個，大肝癌(腫瘤直徑＞5 cm)39個。本研究經醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 檢查方法

1.2.1 MRI檢查 采用飛利浦公司的3.0T超導磁共振成像儀進行掃描，患者取仰臥位，上舉雙臂，體部相控針線圈。在吸氣末開始時予以掃描，以膈頂至髂嵴為掃描范圍。首先予以MRI常規平掃，掃描序列包含冠狀位、矢狀位和軸位，掃描參數：T1加權成像重復時間為420 ms、回波時間為42 ms，T2加權成像重復時間為3 000 ms、回波時間為110 ms、視野為40 cm×30 cm、層厚為4 mm。平掃結束后予以增強掃描，在外周肘靜脈以3 mL/s速度注射100 mL泛影普胺注射液，動脈期、門靜脈期和平衡期延遲掃描時間分別為25 s、60 s和120 s。掃描結束后將原始數據上傳至圖像工作站，將圖像處理重建。

1.2.2 CT檢查 檢查前7 d避免鋇灌腸檢查和上消化道鋇餐檢查，在檢查前6 h禁食，將體表金屬異物去除。掃描前30 min口服500 mL 80°溫開水。用飛利浦64排螺旋CT機進行掃描，管電流為250 mAs，管電壓為120，螺距為3，層厚為7 mm。患者保持仰臥位，先予以全肝CT平掃，以膈頂至肝下緣為掃描范圍，調整窗位和窗寬。常規平掃后在肘靜脈用高壓注射器按3 m/s速度注射370 mg/mL非離子型碘普羅胺注射液，對比劑總量參照1.5 mg/kg進行，注射速度為2.5～3 mL/s，進行全肝多期動態增強掃描。各期增強掃描均在一次屏氣下進行，在吸氣末開始予以掃描，以膈頂至肝下緣為掃描范圍。在動脈期(注射對比劑后25～30 s)、門脈期(注射對比劑后50～60 s)及延時期(注射對比劑后120～180 s)予以全肝掃描，按照需要予以多層面重組重健，重健厚度1.25 mm，無間距。

1.2.3 圖像分析 采用雙盲法，由2名主任醫師的影像學專家獨立分析患者的影像學特點，明確腫瘤大小、腫瘤病灶數目和腫瘤病灶在動態增強MRI和CT中的強化特點。二者意見不同時，通過討論至意見一致。

1.3 觀察指標 (1)病灶大小和分布情況；(2)比較動態增強MRI及CT對原發性肝癌病灶包膜邊緣的強化表現；(3)比較原發性肝癌病灶在動態增強MRI及CT中的影像學表現；(4)比較動態增強MRI及CT對原發性肝癌病灶的檢出率。

1.4 應用SPSS18.0軟件進行數據統計學分析，計數資料比較采用χ2檢驗或連續校正，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 病灶大小和分布情況 46例患者中檢出病灶61個，小肝癌及大肝癌分別為19例和27例，病灶分別為22個和39個。見圖1A～F。

圖1 患者，女，52歲，乙肝7年，上腹痛脹痛3月余，甲胎蛋白陽性

2.2 動態增強MRI及CT對原發性肝癌病灶包膜邊緣的強化表現比較 動態增強MRI掃描顯示原發性肝癌病灶包膜完整環狀強化率高于動態增強CT，差異有統計學意義(P＜0.05)，但動態增強MRI與CT掃描的原發性肝癌病灶包膜無明顯強化率及不完全環狀強化率比較，差異均無統計學意義(P＞0.05)，見表1。

表1 動態增強MRI及CT對原發性肝癌病灶包膜邊緣的強化表現比較[例(%)]

2.3 原發性肝癌病灶在動態增強MRI及CT中的影像學表現比較 動態增強MRI動脈期高信號率明顯高于動態增強CT，差異有統計學意義(P＜0.05)；動態增強MRI及CT門脈期和延遲期的影像學表現，差異均無統計學意義(P＞0.05)，見表2。

表2 原發性肝癌病灶在動態增強MRI及CT中的影像學表現比較[例(%)]

2.4 動態增強MRI及CT對原發性肝癌病灶的檢出率比較 動態增強MRI對原發性小肝癌病灶的檢出率明顯高于動態增強CT，差異有統計學意義(P＜0.05)；動態增強MRI及CT對原發性大肝癌病灶的檢出率比較差異無統計學意義(P＞0.05)，見表3。

表3 動態增強MRI及CT對原發性肝癌病灶的檢出率比較[例(%)]

3 討論

目前研究已證實乙型肝炎病毒可明顯增加原發性肝癌的發生風險[6]。原發性肝癌的總體治療效果有限，近年來隨著臨床診療技術的不斷提升，原發性肝癌患者的預后已有所改善[7]。臨床研究表明，早期診療對原發性肝癌患者生存率的延長有重要作用[8]。影像學檢查是原發性肝癌診斷的重要手段，但乙型肝炎肝硬化與原發性肝癌的影像表現有部分重疊，從而增加了早期診斷難度。

CT是目前用于肝臟占位性病變檢查的重要方式之一，其掃描速度快，圖像分辨率高，能夠清晰顯示肝臟輪廓及其和周圍組織臟器的關系[9]。但常規CT平掃對原發性肝癌的檢出作用有限，有關研究發現，注入對比劑后CT增強掃描空間及密度分辨率更高，掃描及成像速度更快，可準確反映病灶內血供情況，從而得到動脈增強掃描的多期圖像，提高原發性肝癌的檢出率[10]。有文獻報道，動態增強CT掃描對原發性肝癌有無淋巴結轉移、血供情況的評價有一定作用[11]。但有研究發現，乙型肝炎肝硬化背景下的原發性肝癌患者肝內密度不均，可混合多發結節，且患者肝臟功能有一定程度的損傷，不同時期血供的個體差異明顯，增加臨床診斷難度[12]。CT動態增強掃描主要通過觀察肝實質和病灶強化的密度差，反映腫瘤攝取對比劑和肝臟實質結果。但強化的差異表現較短，病灶層面掃描時間可能并非腫瘤顯示的最佳時間。另外CT增強對比劑的用量較大，難以產生密實對比劑團，因此CT掃描對小肝癌的診斷有一定難度。本研究結果顯示，動態增強CT掃描對小肝癌的診斷效果有限。

MRI無輻射損傷，有良好的軟組織對比，其可多序列成像，能夠盡可能的避免其他組織特性對磁共振信號的影響[13]。MRI常規平掃后予以動態增強掃描更能反映原發性肝癌的分化程度、血流狀態及周圍組織結構。方文亮等[14]研究表明，MRI聯合快速動態增強掃描能夠動態反應病灶的血供特點，從而鑒別病變性質。但MRI的操作時間較長，且噪聲明顯，并有一定檢查禁忌證。

據有關研究報道，假包膜是原發性肝癌的典型病理特征之一[15]。動態增強早期，包膜未出現強化表現，增強晚期和延遲期，包膜內微血管密度高，細胞外間隙相對較大，病灶周邊對比劑的擴散和滯留時間長，包膜可呈不規則的環形高密度表現。有研究證實，假包膜能夠利于強化不典型的原發性肝癌的診斷[16]。本研究中，MRI和CT動態增強掃描門脈和延遲期以低密度病灶為主，周圍可見假包膜增強，且MRI對原發性肝癌假包膜的顯示率相對較高，MRI動態增強掃描更能清晰顯示癌灶邊界。另外本研究數據發現，MRI動脈期動態增強掃描的病灶高信號率相對較高，較少病灶呈輕度強化，表明MRI動態增強的動脈期掃描更能反映小肝癌的血供特點。分析原因可能因MRI增強對比劑用量較少，可達到良好的團注效果，短時間內達到強化峰值，從而得到較高質量的肝動脈期圖像。CT檢查時對比劑用量較大，同一注射速度時用時較長，難以準確把握病灶強化峰值時間，影響病灶顯示。有研究報道，動態增強CT掃描對早期原發性肝癌檢出的準確性和病灶體積有直接關系，體積越大檢出率則越高[17]。原發性肝癌可按照大小分作大肝癌和小肝癌，小肝癌的血供較豐富，大部分病灶在動脈期呈明顯強化表現，門脈期和平衡期呈低信號或低密度表現，造影劑呈快進快出表現。但仍有部分肝癌的血供不豐富，動脈期無增強改變，導致臨床漏診。現有研究報道，動脈期掃描對小肝癌的檢出有重要作用。本研究結果顯示，動態增強MRI對小肝癌的檢出率較動態增強CT高，但對于大肝癌的檢出率無顯著差異，提示動態增強MRI在小肝癌的檢出上更有優勢，與文獻報道結果相符[18]。

綜上所述，動態增強MRI及CT均可顯示乙型肝炎肝硬化背景下原發性肝癌的強化特征，但動態增強MRI對原發性小肝癌的檢出率更高。