體質量指數和基礎雄烯二酮對多囊卵巢綜合征流產的影響

楊琳，白云驊

1.北京市朝陽區婦幼保健院計劃生育科，北京 100021；2.北京市朝陽區疾病預防控制中心生物制品科，北京 100021

多囊卵巢綜合征(polycystic ovary syndrome，PCOS)是常見婦科內分泌疾病，其以高雄激素血癥(HA)及長期無排卵為特征，典型臨床表現為閉經、不孕和肥胖癥狀，發病率為5%～10%[1-2]。對育齡婦女來說，PCOS最直接的危害就是影響受孕，臨床上75%的無排卵不孕由PCOS引起[2]。PCOS不孕在生活方式干預、促排卵失敗或合并其他不孕因素的情況下，常采用體外受精(IVF)輔助生殖技術。促性腺激素釋放激素(GnRH)可顯著降低體外受精過程中卵巢過度刺激綜合征(OHSS)發生率，但影響體外受精過程中GnRH拮抗劑方案獲益的因素目前尚不明確[3]。研究顯示，PCOS患者處于復雜的內分泌紊亂狀態[4]，我國約34.63%的PCOS患者體質量指數(BMI)超過23 kg/m2，HA和肥胖相互作用促進PCOS病情進展，但較少見BMI和HA聯合對IVF結局影響的報道。本研究觀察了BMI和HA對IVF結局的影響，現將結果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 經我院醫學倫理委員會批準，選擇2017年3月至2019年3月在北京市朝陽區婦幼保健院接受IVF的PCOS患者作為研究對象。納入標準：①符合2003年PCOS國際協作組織制定的PCOS鹿特丹診斷標準[5-6]；②擬行IVF-ET治療；③無嚴重PCOS并發癥和其他內分泌疾??；④首次接受輔助生殖技術，采用GnRH拮抗劑促排卵方案；⑤臨床資料完整。排除標準：①3個月內服用避孕藥或其他激素類藥物，可能影響卵巢功能者；②合并自身免疫性疾病者；③生殖器畸形者；④嚴重肝腎功能障礙者；⑤精神疾病或認知功能障礙者；⑥擬納入或已納入其他臨床研究者。共納入符合以上納入和排除標準的患者214例。根據BMI和HA將患者分為A、B、C、D四組，A組為正常體質量無HA 79例，B組為正常體質量并HA 55例，C組為超體質量無HA 43例，D組為超體質量合并HA 37例。

1.2 研究方法 控制性超排卵從月經第2天開始促性腺激素(Gn)，當主導卵泡直徑達到14 mm或LH＞5 mIU/mL或雌二醇(E2)＞600 pg/mL時啟動GnRH 0.2 mg/d，至人絨毛膜促性腺激素(HCG)當日，3個卵泡直徑達到18 mm時應用HCG 10 000 IU，36 h后在超聲監測下穿刺取卵。常規受精和胚胎培養，HCG給藥當天，當取卵數≥20或雌二醇水平＞15 000 pmol/L時，所有可用胚胎均用玻璃化法，以防發生卵巢刺激綜合征。取3 d后移植兩個胚胎。從收集卵母細胞之日開始，經陰道給予孕酮支持(90 mg/d)，一直持續到妊娠10周。

1.3 觀察指標 收集兩組患者的年齡、BMI、不孕時間、基礎促卵泡生成素(FSH)、促黃體生成素(LH)、睪酮(T)、雄烯二酮(AND)、竇卵泡計數(AFC)、Gn刺激時間、總Gn劑量、Gn日劑量、Gn體質量消耗量、Gn消耗量、HCG日E2、LH、黃體酮(P4)、子宮內膜厚度、卵母細胞回收數、胚胎移植取消率、受精率、卵裂率、可用胚胎、臨床妊娠率、流產率、活產率等指標。BMI計算公式=體質量(kg)/身高(m)2，BMI＜24 kg/m2定義為正常，BMI≥24 kg/m2定義為超重[7]；睪酮水平≥2.2 nmol/L或AND水平≥12 nmol/L定義為HA[8]。主要觀察指標定義為患者的臨床妊娠率、流產率和活產率，次要觀察指標定義為Gn劑量、收集的卵母細胞數和可用胚胎數。

1.4 應用SPSS23.0軟件進行數據統計分析。計數資料比較采用χ2檢驗；符合正態分布的計量資料以均數±標準差(±s)表示，采用單因素方差分析，進一步兩兩比較采用LSD法，非正態分布計量資料以中位數(四分位數間距)[M(P25，P75)]表示，采用非參數檢驗，進一步兩兩比較采用Dunn法；采用二分類多因素Logistic正向逐步法進行多因素分析明確影響PCOS輔助生殖妊娠后流產的因素。均以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 四組患者的基線資料比較 四組患者的年齡、基線FSH、總AFC相比較差異均無統計學意義(P＞0.05)；C組和D組患者的BMI、不孕時間明顯高于A組和B組，差異均有統計學意義(P＜0.05)；B組和D組患者的基線LH、基線T、基線AND水平明顯高于A組和C組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表1。

表1 四組患者的基線資料比較[±s，M(P25，P75)]

表1 四組患者的基線資料比較[±s，M(P25，P75)]

注：與A組比較，a P＜0.05；與B組比較，b P＜0.05；與C組比較，c P＜0.05。

臨床特征年齡(歲)BMI(kg/m2)不孕時間(年)基線FSH(IU/L)基線LH(IU/L)基線T(ng/mL)基線AND(nmol/L)總AFC(個)A組(n=79)29.08±5.08 20.63±2.13 3.8(1.1，8.4)6.08±1.43 5.43(1.08，18.25)0.91(0.31，2.33)7.92(1.82，18.07)19(8～28)B組(n=55)29.47±5.67 20.45±2.09 4.2(1.0，9.7)6.28±1.74 9.18(2.67，23.51)a 1.52(0.12，4.37)a 15.82(7.42～31.37)a 20(10～26)C組(n=43)28.56±4.82 26.83±2.41ab 5.4(1.9～11.3)ab 5.97±1.85 5.57(0.97～11.48)b 0.84(0.15～2.15)b 8.23(4.35～15.89)b 19(9～30)D組(n=37)29.31±5.79 26.63±2.32ab 5.3(1.7～10.6)ab 6.14±1.63 9.85(2.23～21.43)ac 1.60(0.24，5.18)ac 18.02(6.81～38.42)ac 20(10～28)F/H值0.261 20.870 18.288 0.381 16.512 23.892 45.280 0.492 P值0.853 0.001 0.001 0.767 0.001 0.001 0.001 0.601

2.2 四組患者的卵巢反應特點比較 四組患者HCG日P4、內膜厚度、受精率、卵裂率相比較差異均無統計學意義(P＞0.05)；C組患者的總Gn劑量、GN日劑量、HCG日E2、卵母細胞回收數、胚胎移植取消率分別與A組和B組比較差異均有統計學意義(P＜0.05)；D組患者Gn千克體質量用量、HCG日LH、卵母細胞回收數、胚胎移植取消率分別與A組和B組比較差異均有統計學意義(P＜0.05)；B組患者的Gn刺激時間、Gn千克體質量用量明顯低于A組，差異有統計學意義(P＜0.05)；D組患者的總Gn劑量、Gn日劑量分別與A、B、C組比較差異均有統計學意義(P＜0.05)；D組患者的Gn刺激時間分別與B組和C組比較差異均有統計學意義(P＜0.05)；D組患者的Gn千克體質量劑量分別與A組和C組比較差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 四組患者的卵巢反應特點比較[±s，例(%)，M(P25，P75)]

表2 四組患者的卵巢反應特點比較[±s，例(%)，M(P25，P75)]

注：與A組比較，a P＜0.05；與B組比較，b P＜0.05；與C組比較，c P＜0.05。

臨床特征Gn刺激時間(d)總GN劑量(IU)Gn劑量(IU/d)Gn用量(IU/kg)HCG日E2(pmol/L)HCG日LH(mIU/mL)HCG日P4(nmol/L)內膜厚度(mm)卵母細胞回收(個)胚胎移植取消率(%)受精率(%)卵裂率(%)可用胚胎(個)A組(n=79)10.46±1.58 1 490(680，3 840)147±42 27.63(10.48，51.82)12 054(1 848，34 500)2.52(0.48，6.13)2.46(0.82，4.54)10.67±1.85 16(8，26)23(29.11)77.9±15.24 96.52±11.38 7(1，15)B組(n=55)9.61±1.92a 1 450(720，4240)143±38 25.42(17.43，35.82)a 13 082(2 387，25 400)2.38(0.56，5.79)2.51(0.9，4.18)10.43±1.32 17(8，25)19(34.55)76.32±18.21 97.03±3.48 8(1，17)C組(n=43)11.58±1.64ab 2 180(1 040，4 380)ab 183±45ab 26.92(15.42，39.03)b 8 947(1 042，21 480)ab 2.86(1.14，5.17)2.38(0.82，4.06)10.61±1.82 11(6，24)ab 6(13.95)ab 76.04±19.14 97.42±5.08 5(1，12)b D組(n=37)10.52±1.45bc 1 790(862，2 980)abc 167±38abc 23.57(16.32，29.45)ac 11 873(2 038，24 720)3.48(1.54，6.08)ab 2.41(0.76，3.87)10.38±1.85 13(6，25)ab 5(13.51)ab 75.85±20.38 97.05±8.36 7(2，14)F/χ2/H值5.458 23.054 23.476 9.740 11.459 4.083 0.372 0.463 16.807 10.263 0.187 0.591 3.872 P值0.002 0.001 0.001 0.002 0.007 0.018 0.742 0.709 0.001 0.016 0.905 0.622 0.028

2.3 四組患者的妊娠結局比較 四組患者的臨床妊娠率比較差異無統計學意義(P＞0.05)；C組和D組患者的流產率明顯高于A組，活產率明顯低于A組，差異均有統計學意義(P＜0.05)；C組和D組患者的流產率略高于B組，活產率略低于B組，但差異無統計學意義(P＞0.05)，見表3。

表3 四組患者的妊娠結局比較

2.4 影響PCOS輔助生殖妊娠后流產的因素 經二分類多因素Logistic正向逐步法分析顯示，BMI≥24 kg/m2、基礎AND水平≥11.17 nmol/L是流產的風險因素(P＜0.05)，子宮內膜厚度≥5 mm是流產的保護性因素(P＜0.05)，見表4。

表4 流產預測因素的二分類多因素Logistic正向逐步法分析

3 討論

PCOS患者超重/肥胖(即BMI≥24 kg/m2)發生率高達30%～50%，與正常PCOS患者相比較，超重或肥胖患者發生復雜和嚴重內分泌紊亂風險升高，胚胎質量降低，流產率增加[9]。PROVOST等[10]研究顯示，在PCOS或男性因素行IVF的不孕患者中，體質量增加與臨床結局不良顯著相關。簡鳳萍等[11]研究顯示，高BMI的PCOS患者臨床妊娠率和活產率均低于低BMI的患者。DECHAUD等[12]則認為高BMI患者增加重組促卵泡素(r-FSH)應用劑量，但對受精率、胚胎植入率和妊娠率均無明顯影響。與BMI研究類似，PCOS患者HA對IVF的影響同樣存在爭議。PCOS患者HA患病率約為78.2%，有研究認為HA不影響體外受精結果，反而有助于增加提取卵母細胞數量[13]。但另外的研究則顯示，HA對PCOS患者臨床妊娠率具有負面影響[14]。以上結果提示，BMI和HA對PCOS患者IVF的影響需要進一步研究探討。

本研究觀察了BMI和HA對PCOS患者IVF結局的影響，本研究結果顯示，C組和D組患者不孕時間明顯高于A組和B組，結果提示BMI升高可能導致不孕持續時間延長。本研究結果顯示，A組和B組卵母細胞回收率顯著高于C組和D組，但總Gn消耗量和每日Gn消耗量顯著低于C組和D組，結果提示非超重PCOS患者中可用較少的GnRH用量回收較多的卵母細胞數量，具有更好的成本-效益。本研究中正常體質量HA患者每千克Gn消耗量顯著低于超重HA組，卵母細胞回收率顯著高于超重HA組，提示HA患者積極控制體質量指數有可能獲得更好成本-效益。本研究中非超重HA組可用胚胎數多于超重非HA組，提示非超重和雄激素高度分泌可能是優質胚胎的保護因素。本研究中超重HA組流產率顯著高于非超重非HA組，提示超重和HA可能是流產率增高的重要因素。這些結果提示，超重是低質量胚胎和流產的風險因素，HA對高質量胚胎可能有積極因素，HA可能是流產的風險因素。二分類多因素Logistic正向逐步法研究結果顯示，在平衡其他可能影響流產的參數后，BMI和HA是流產獨立風險因素。

PCOS與流產密切相關，本研究中肥胖和HA可能是PCOS導致流產的因素，但其分子機制尚存在爭議。肥胖對PCOS患者流產的影響可能與以下因素有關：(1)卵母細胞發育動力學和代謝活動的研究顯示，超重或肥胖婦女的卵母細胞小于體質量正常婦女的卵母細胞，受精后到達桑椹胚期速度更快，胚泡內源性葡萄糖消耗降低和內源性甘油三酯水平升高[15]；(2)女性BMI升高與胚胎明顯的表型變化相關，可能會降低胚胎質量并導致流產[16]；(3)高BMI患者血清中代謝變化可反映在卵泡液中，其中部分變化影響卵母細胞質量。HA對PCOS患者流產的影響可能與以下因素有關：(1)HA對卵泡發育和顆粒細胞具有不利影響，基礎LH水平與基礎雄激素水平相關，HA促進LH分泌，可能導致卵母細胞成熟障礙和流產[17]；(2)HA對卵巢卵泡細胞發育和顆粒細胞功能具有不利影響，基礎研究顯示，雄激素可增加未成年大鼠卵泡閉鎖，誘導顆粒細胞凋亡[18]；(3)HA可導致蛋白激酶B(AKT)1和AKT表達增加導致顆粒功能障礙；(4)睪酮對蛻膜化子宮內膜增殖具有劑量依賴性的負效應，并可抑制同源盒基因-A10(HOXA10)表達，而HOXA10對子宮容受性至關重要[19]。

綜上所述，本研究結果顯示，高體質量指數是低質量胚胎和流產的風險因素，而高AND是高質量胚胎的積極因素，也是流產的風險因素。