化膿性闌尾炎抗生素治療后不同時機腹腔鏡闌尾切除術的療效及預后研究

鄭鎮波，陳喜德，周雁蘋

1.廣東醫科大學第二臨床醫學院外科教研室，廣東 東莞 523808；2.東莞市長安醫院消化內科，廣東 東莞 523808

化膿性闌尾炎又被稱為蜂窩組織炎性闌尾炎，主要是由結腸桿菌、鏈球菌、厭氧菌等細菌感染所致，臨床主要表現為強烈腹痛、惡心嘔吐、發熱乏力等[1-2]。化膿性闌尾炎患者闌尾會出現明顯腫脹，外層漿膜嚴重充血，而且存在較多膿性滲出物[3]。手術切除是治療化膿性闌尾炎的主要手段，其中腹腔鏡闌尾切除術因具有手術創傷小、疼痛輕、恢復快等優點逐漸取代傳統開腹闌尾切除術成為首選治療方案[4]。由于化膿性闌尾炎的診斷尚需一定時間，臨床通常選擇一邊實施抗生素治療，一邊觀察病情等待手術。但目前就抗生素治療后腹腔鏡闌尾切除術的手術時機選擇方面的研究較少。為了明確化膿性闌尾炎患者抗生素治療后行腹腔鏡闌尾切除術的最佳手術時間，本研究對比了抗生素治療72 h內和超過72 h實施手術的兩組患者的療效和預后情況，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019年7月至2020年6月廣東醫科大學第二臨床醫學院收治的63例化膿性闌尾炎患者的診療情況。納入標準[5]：①均為化膿性闌尾炎者；②年齡18～70歲；③無手術禁忌證者；④臨床資料完整者。排除標準：①異位闌尾者；②腸梗阻者；③其他類型闌尾炎者；④妊娠、哺乳期者；⑤合并腫瘤、其他腸道疾病者。根據抗生素治療開始至手術實施時間進行分組，其中≤72 h的30例患者納入觀察組，＞72 h的33例患者納入對照組。觀察組中男性14例，女性16例；年齡21～68歲，平均(39.42±7.54)歲。對照組中男性18例，女性15例；年齡18～66歲，平均(38.41±7.92)歲。兩組患者的性別、年齡比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 治療方法 兩組患者入院后立即給予抗生素治療，具體用藥方法：①將2 g頭孢曲松鈉注射液溶(生產廠家：輔仁藥業集團有限公司；規格：0.5 g；批號：20190621)溶于250 mL 0.9%氯化鈉注射液進行靜脈滴注，每天1次。②將0.5 g甲硝唑注射液(生產廠家：陜西威信制藥有限公司；規格：0.5 g；批號：20190714)溶于2.25 g氯化鈉進行靜脈滴注，首次用藥劑量為15 mg//kg，維持用藥劑量為7.5 mg/kg，每隔6～8 h用藥1次。

觀察組患者在抗生素治療開始后72 h內給予腹腔鏡闌尾切除術治療，對照組患者在72 h后給予腹腔鏡闌尾切除術治療。手術方法：①患者進入手術室后采用仰臥位，給予全身氣管插管麻醉。②在患者肚臍上方做1 cm左右的弧形切口作為觀察口，在左中腹作1 cm的切口和下腹部正中做0.5 cm的切口作為操做口。③用氣腹針穿刺建立人工氣腹，將氣壓維持在12～14 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，然后置入腹腔鏡，探查腹腔，鎖定病灶，清理腹腔滲液。④提起闌尾，并將其與闌尾系膜分離，夾閉根部，在距離闌尾根部0.5 cm處切斷闌尾并取出。⑤使用電鉤燒灼闌尾殘端黏膜后沖洗腹腔，留置引流管，依次縫合切口結束手術。

1.3 觀察指標 (1)術中術后臨床指標：比較兩組患者的手術時間、術中出血量、術后抗生素治療時間、引流管留置時間、胃腸功能恢復時間、住院時間及醫療費用。(2)術前術后中性粒細胞比例和白細胞計數：比較兩組患者術前術后中性粒細胞比例和白細胞計數。(3)中轉開腹和并發癥：比較兩組患者的中轉開腹率和切口感染、腸梗阻、出血等并發癥發生情況。

1.4 應用SPSS19.0統計學軟件進行數據分析。計量資料以均數±標準差(±s)表示，組間比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術中術后臨床指標比較 兩組患者的手術時間、術中出血量、術后抗生素治療時間、引流管留置時間、胃腸功能恢復時間比較，差異均無統計學意義(P＞0.05)；但觀察組患者的術后住院時間及醫療費用明顯短(少)于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者術中術后臨床指標比較(±s)

表1 兩組患者術中術后臨床指標比較(±s)

組別觀察組對照組t值P值例數30 33手術時間(min)58.32±5.45 56.71±5.57 1.158 0.255術中出血量(mL)44.51±10.49 46.24±10.75 0.646 0.523術后抗生素治療時間(d)4.24±1.03 3.96±1.01 1.087 0.285引流管留置時間(d)2.83±0.45 2.89±0.41 0.551 0.585胃腸功能恢復時間(d)2.17±0.78 2.13±0.81 0.199 0.843住院時間(d)5.52±1.14 7.76±1.79 5.977 0.001醫療費用(萬元)1.06±0.23 1.28±0.30 3.283 0.001

2.2 兩組患者術前術后中性粒細胞比例和白細胞計數比較 觀察組患者術前中性粒細胞比例和白細胞計數明顯高于對照組，差異均具有統計學意義(P＜0.05)；兩組患者術后中性粒細胞比例和白細胞計數均較術前明顯下降，差異均具有統計學意義(P＜0.05)，但術后兩組比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，見表2。

表2 兩組患者術前術后中性粒細胞比例和白細胞計數比較(±s)

表2 兩組患者術前術后中性粒細胞比例和白細胞計數比較(±s)

注：與本組術前比較，a P＜0.05。

組別觀察組對照組t值P值例數30 33術前80.41±9.57 69.36±8.23 4.890 0.001術后第2天6.09±1.85a 5.92±1.81a 0.368 0.715術后第2天6.69±1.35a 6.52±1.29a 0.509 0.613術前10.62±2.97 8.06±2.24 3.833 0.001中性粒細胞比例(%) 白細胞計數(×109/L)

2.3 兩組患者中轉開腹和并發癥比較 兩組患者的中轉開腹率及并發癥總發生率比較，差異均無統計學意義(P＞0.05)，見表3。

表3 兩組患者中轉開腹和并發癥情況比較[例(%)]

3 討論

闌尾炎是臨床多發性急腹癥之一，其發病率位居急腹癥首位[6]。急性闌尾炎可在短時間內發展為化膿性闌尾炎，因此臨床收治的闌尾炎患者在就醫時多已進展為化膿性闌尾炎。若不及時治療，可能導致穿孔、闌尾壞疽甚至休克，危及患者生命安全[7-9]。目前，腹腔鏡闌尾切除術因其微創的特點，被臨床廣泛用于化膿性闌尾炎的治療。但是，目前對于化膿性闌尾炎患者的手術時機選擇存在較大爭議。

臨床發現，行腹腔鏡闌尾切除手術的患者術后切口感染、腸瘺、出血、腸梗阻等并發癥風險較高，尤其是闌尾炎發病至手術的時間超過3 d，則闌尾可能與周圍大網膜、腹膜及腸管等發生黏連，加大手術難度[10-11]。因此，以往普遍認為手術越晚對病情越不利。但是，隨著近年抗生素在化膿性闌尾炎術前治療中的應用，這一思路被打破?？股厥穷A防感染的重要手段，給予入院的化膿性闌尾炎患者抗生素治療能夠有效緩解炎癥，控制病情，而且對減少術后感染也有著積極意義[12-14]。因此，臨床多選擇給予化膿性闌尾炎患者抗生素預防治療后再擇期行腹腔鏡闌尾切除術。在手術時機的選擇上，72 h是一個分界線。本研究對比了抗生素治療開始72 h內和超過72 h手術的化膿性闌尾炎患者的術中術后指標，結果發現：二者在手術時間、術中出血量、術后抗生素治療時間、引流管留置時間、胃腸功能恢復時間方面并無顯著性差異。這說明在抗生素治療早期和延遲行腹腔鏡闌尾切除術并不會對手術效果造成明顯影響。原因在于，化膿性闌尾炎患者經抗生素治療可控制炎癥，抑制病情進展，但不會改變手術操作難度，因此早期和延遲手術對手術本身和患者術后康復影響不大[15]。但是，超過72 h行腹腔鏡闌尾切除術的患者住院時間和醫療費用明顯增加。延遲手術會導致抗生素治療時間延長，進而增加患者住院時間，導致醫療費用隨之升高，給患者家庭增加經濟負擔。

感染是引起中性粒細胞比例和白細胞計數升高的主要因素之一。中性粒細胞比例和白細胞計數是評估闌尾炎嚴重程度的重要指標，受炎癥影響兩者比例均會上升，且數值越高，代表病情越重[16]。本研究中，抗生素治療開始后72 h內行腹腔鏡闌尾切除術的患者術前中性粒細胞比例和白細胞計數高于超過72 h行腹腔鏡闌尾切除術的患者，但術后并無明顯差異。這是因為抗生素治療超過72 h再接受手術的患者通過藥物更好的控制了炎癥，因此術前中性粒細胞比例和白細胞計數更低。而術后二者的中性粒細胞比例和白細胞計數均明顯改善，但差別不大，是因為不同時機手術均能準確切除病灶，徹底清除闌尾周圍滲液，緩解炎癥等，從而使得中性粒細胞比例和白細胞計數逐步恢復正常。此外，本研究抗生素治療72 h內與超過72 h行腹腔鏡闌尾切除術的患者中轉開腹和并發癥率并無顯著差異。腹腔鏡手術的推廣使得臨床醫師技術更加成熟，良好的手術視野也利于術中準確操作以及炎性滲液的清理，再加上術前抗生素抗感染治療，大大減少了中轉開腹和術后并發癥風險。既往研究也發現，入院前延遲時間是闌尾炎術后并發癥的獨立危險因素，但入院后的延遲時間對行腹腔鏡闌尾切除術的患者術后并發癥風險影響不明顯[17-18]。因此，抗生素治療72 h內與超過72 h行腹腔鏡闌尾切除術的中轉開腹率和并發癥率差別不大。

綜上所述，化膿性闌尾炎經抗生素治療后在不同時機行腹腔鏡闌尾切除術均可獲得良好的療效和預后，但72 h后手術會導致住院時間延長，醫療成本增加，建議在確保手術條件的情況下盡早手術。