踝關節鏡輔助下改良Brostrom法治療慢性踝關節不穩25例

楊勇，呂煒，楊元疆

1.深圳恒生醫院骨科，廣東 深圳 518100；2.南方醫科大學深圳醫院骨科，廣東 深圳 518100

踝關節扭傷是一種較為常見的踝部創傷，主要包括跟腓韌帶、距腓前韌帶、距腓后韌帶、跟腓韌帶間纖維以及距腓前韌帶的復合性損傷。約有20%的踝扭傷患者在傷后半年內癥狀依舊未得到緩解，則可進一步發展為慢性踝關節外側不穩[1]。通過手術對踝關節韌帶進行修補，恢復關節囊與韌帶的結構張力是治療踝關節不穩的主要臨床方法[2]。傳統Brostrom手術治療是臨床常用的治療踝關節不穩的方法，主要是通過對外側韌帶進行解剖修補、伸肌帶支持加強來提高踝關節穩定性，且不會對正常肌腱產生損傷。但是術后大部分患者會出現關節內病變，且傳統Brostrom手術不能有效對深處關節內病變進行診斷，同時術后會出現關節腫脹、疼痛、切口愈合情況不良與感覺障礙等并發癥[3-4]。踝關節鏡輔助下改良Brostrom術屬于微創手術，可以處理關節內部病變，有效規避傳統手術中創傷較大的不足。筆者采用踝關節鏡輔助下改良Brostrom法治療慢性踝關節不穩取得較好的臨床療效，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018年1月至2020年6月深圳恒生醫院收治的50例慢性踝關節不穩患者的臨床資料。納入標準：①外傷性踝關節不穩者；②踝關節在正常行走或跑步時伴有外側的疼痛、腫脹、過度內翻，難以在不平的路面上進行行走者；③踝關節處有明顯壓痛者；④踝關節內翻應力試驗與前抽屜試驗均為陽性(+)者；⑤經過6個月非手術治療癥狀未得到緩解者；⑥術前通過影像學檢查確診為慢性踝關節不穩患者。排除標準：①由于神經肌肉性疾病所引發的踝關節不穩者；②跟骨內翻或脛腓骨下端畸形者；③合并脛腓下端損傷、肌腱脫位或撕裂者；④需要進行軟骨移植者；⑤肌腱攣縮者；⑥韌帶松弛者；⑦凝血功能異常者；⑧相關手術禁忌證者。根據治療方法的不同將患者分為研究組與對照組各25例。研究組中男性13例，女性12例；年齡18～48歲，平均(24.76±6.09)歲；運動損傷19例，扭傷5例，交通損傷1例；右踝損傷13例，左踝損傷12例。對照組中男性15例，女性10例；年齡19～46歲，平均(25.13±5.86)歲；運動損傷20例，扭傷4例，交通損傷1例；右踝損傷14例，左踝損傷11例。兩組患者的基線資料比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 對照組 該組患者采用傳統開放式Brostrom手術治療。具體方法：術前麻醉，行手術切口，踝關節手術修復，切口縫合與術后固定。

1.2.2 研究組 該組患者采用踝關節鏡輔助下改良Brostrom法治療。具體方法：術前對患者進行下肢神經阻滯麻醉。在踝關節鏡下對增生的滑膜進行切除，選擇低溫等離子射頻消融對合并有關節軟骨損傷的患者的損傷部位進行修整，并將游離碎片取出，在外踝前方行約5 cm長的切口，依次從軟組織深入，注意對足背神經的保護，將距腓前韌帶暴露并切斷，選擇在足外翻5°～8°的姿勢下重疊縫合斷端，將外側伸肌支持帶拉至距腓前韌帶，并在腓骨前部進行縫合。腓骨長短肌腱進牽開處理，切開內側鞘壁將跟腓韌帶暴露，若存在松弛則切斷中段并對斷端進行縫合，最后對傷口進行關閉處理。兩組患者均在術后選擇“U”型石膏在輕度外翻位對踝關節進行固定與康復訓練，見圖1、圖2和圖3。

圖1 距腓前韌帶斷裂術前MRI

圖2 Brostrom法距腓前韌帶術后

圖3 Brostrom法手術切口

1.3 觀察指標 (1)疼痛情況：分別在術前、術后1周及出院前，采用視覺模擬評分(VAS評分)[5]評價兩組患者行走時的疼痛情況，評定標準：0～10分，得分越高表示患者的疼痛情況越嚴重。(2)踝關節功能恢復情況：在術前、術后1周及出院前，選擇美國足踝關節協會(AOFAS)踝-后足評分[6]作為評定標準，分別從疼痛(40分)、功能(50分)、對線(10分)評定兩組患者的踝關節功能。評分標準：90～100分為優，75～89分為良，50～74分為可，50分以下為差，得分與功能情況成正比。(2)并發癥發生情況：主要包括術后感染、線結刺激、神經損傷等并發癥發生情況。

1.4 應用SPSS20.00統計軟件進行數據分析。計量資料符合正態分布，以均數±標準差(±s)表示，組間均數比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗。均以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者不同時間的VAS評分和AOFAS評分比較 兩組患者術前行走時的VAS評分、AOFAS評分比較差異均無統計學意義(P＞0.05)；術后1周及出院前，研究組患者行走時的VAS評分明顯低于對照組，AOFAS評分明顯高于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者不同時間的VAS評分和AOFAS評分比較(±s，分)

表1 兩組患者不同時間的VAS評分和AOFAS評分比較(±s，分)

注：與本組術前比較，a P＜0.05。

組別研究組對照組t值P值例數25 25術前5.94±1.61 5.96±1.59 0.674 0.495術后1周1.92±0.45a 3.45±0.78a 5.472 0.001出院前1.59±0.21a 2.31±0.54a 4.063 0.018術前67.94±7.61 68.32±7.59 0.678 0.495術后1周89.92±6.45a 83.45±5.78a 5.472 0.001出院前91.59±9.21a 85.31±7.54a 4.163 0.018 VAS評分 OFAS評分

2.2 兩組患者術后并發癥比較 研究組患者術后的并發癥總發生率為4.00%，明顯低于對照組的24.00%，差異有統計學意義(χ2=4.153，P=0.042＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者術后并發癥比較(例)

3 討論

踝關節扭傷患者中約有20%的患者通過保守治療難以得到痊愈，最終會發展成為慢性踝關節不穩[7]。踝關節的結構較為復雜，主要是由骨骼、肌腱、周圍韌帶以及關節囊等組成。其中踝關節復合體是由外踝、內踝、距骨內以及內、外側副韌帶等共同構成。韌帶損傷、關節骨折脫位是慢性踝關節不穩定的主要因素[8-10]。踝關節鏡輔助下的改良后Brostrom手術是在關節鏡下對踝關節進行修復的治療方法。

持續的疼痛以及踝關節不穩是患者的主要癥狀，通過體格檢查既能夠進行確診，對于功能嚴重受損的患者手術治療是常用方法[11]。本次研究結果指出，踝關節鏡輔助下的改良后Brostrom手術后6周以及出院前患者行走時VAS評分均明顯低于傳統開放式Brostrom手術治療，由此可見患者的術后步行疼痛情況得到了明顯的改善，這可能是由于關節鏡下的改良后Brostrom手術只需要對踝關節的局部組織進行少量的分離，因此能夠有效避免切口過大導致的疼痛，且術后患者的踝關節不穩情況得到有效修復，從而改善了步行疼痛的情況。

Brostrom法是最為常用的手術治療方法，該手術方法能夠有效恢復脛距關節、距下關節的穩定性，但手術創傷大，且難以有效對內部結構進行觀察，不能有效對深處關節內的病變進行診斷，術后常會出現并發癥[12-14]。本研究結果顯示，踝關節鏡輔助下的改良后Brostrom手術患者的AOFAS評分明顯高于傳統開放式Brostrom手術者，并發癥發生率明顯低于傳統開放式Brostrom手術患者；由此可知，踝關節鏡輔助下的改良后Brostrom手術能夠有效改善患者術后的疼痛情況，提高患者的踝關節功能，降低術后并發癥發生率，這可能是由于在關節鏡下能夠對視野進行放大，可以對關節內部情況進行清晰的觀察，在微創下可有效對瘢痕組織、炎性滑膜、軟骨、游離體等進行清理。跟腓韌帶、距腓前韌帶是維持踝關節穩定的主要結構，損傷后患者常會出現踝關節不穩定的情況，改良后的手術能夠對跟腓韌帶、距腓前韌帶進行有效地修復，改善患者踝關節的穩定性[15-17]；這一結果與相關研究結果一致，這可能是由于關節鏡下的改良后Brostrom手術能夠對損傷部位進行準確的定位、評估與治療，可以有效提高手術的治療效果；且關節鏡的輔助能夠有效地幫助醫生進行精準操作與精細縫合，有效避免了術后并發癥的發生[18-20]。但本研究也存在不足，如樣本量較少等。

綜上所述，踝關節鏡輔助下改良Brostrom法治療慢性踝關節不穩能夠有效改善步行踝關節的疼痛情況，提高AOFAS評分改善踝關節功能，降低術后并發癥發生率。