踝關(guān)節(jié)鏡輔助下改良Brostrom法治療慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)25例

楊勇，呂煒，楊元疆

1.深圳恒生醫(yī)院骨科，廣東 深圳 518100；2.南方醫(yī)科大學(xué)深圳醫(yī)院骨科，廣東 深圳 518100

踝關(guān)節(jié)扭傷是一種較為常見的踝部創(chuàng)傷，主要包括跟腓韌帶、距腓前韌帶、距腓后韌帶、跟腓韌帶間纖維以及距腓前韌帶的復(fù)合性損傷。約有20%的踝扭傷患者在傷后半年內(nèi)癥狀依舊未得到緩解，則可進(jìn)一步發(fā)展為慢性踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)[1]。通過手術(shù)對踝關(guān)節(jié)韌帶進(jìn)行修補(bǔ)，恢復(fù)關(guān)節(jié)囊與韌帶的結(jié)構(gòu)張力是治療踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的主要臨床方法[2]。傳統(tǒng)Brostrom手術(shù)治療是臨床常用的治療踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的方法，主要是通過對外側(cè)韌帶進(jìn)行解剖修補(bǔ)、伸肌帶支持加強(qiáng)來提高踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，且不會對正常肌腱產(chǎn)生損傷。但是術(shù)后大部分患者會出現(xiàn)關(guān)節(jié)內(nèi)病變，且傳統(tǒng)Brostrom手術(shù)不能有效對深處關(guān)節(jié)內(nèi)病變進(jìn)行診斷，同時術(shù)后會出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、切口愈合情況不良與感覺障礙等并發(fā)癥[3-4]。踝關(guān)節(jié)鏡輔助下改良Brostrom術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù)，可以處理關(guān)節(jié)內(nèi)部病變，有效規(guī)避傳統(tǒng)手術(shù)中創(chuàng)傷較大的不足。筆者采用踝關(guān)節(jié)鏡輔助下改良Brostrom法治療慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)取得較好的臨床療效，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018年1月至2020年6月深圳恒生醫(yī)院收治的50例慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①外傷性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)者；②踝關(guān)節(jié)在正常行走或跑步時伴有外側(cè)的疼痛、腫脹、過度內(nèi)翻，難以在不平的路面上進(jìn)行行走者；③踝關(guān)節(jié)處有明顯壓痛者；④踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻應(yīng)力試驗(yàn)與前抽屜試驗(yàn)均為陽性(+)者；⑤經(jīng)過6個月非手術(shù)治療癥狀未得到緩解者；⑥術(shù)前通過影像學(xué)檢查確診為慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①由于神經(jīng)肌肉性疾病所引發(fā)的踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)者；②跟骨內(nèi)翻或脛腓骨下端畸形者；③合并脛腓下端損傷、肌腱脫位或撕裂者；④需要進(jìn)行軟骨移植者；⑤肌腱攣縮者；⑥韌帶松弛者；⑦凝血功能異常者；⑧相關(guān)手術(shù)禁忌證者。根據(jù)治療方法的不同將患者分為研究組與對照組各25例。研究組中男性13例，女性12例；年齡18～48歲，平均(24.76±6.09)歲；運(yùn)動損傷19例，扭傷5例，交通損傷1例；右踝損傷13例，左踝損傷12例。對照組中男性15例，女性10例；年齡19～46歲，平均(25.13±5.86)歲；運(yùn)動損傷20例，扭傷4例，交通損傷1例；右踝損傷14例，左踝損傷11例。兩組患者的基線資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 對照組 該組患者采用傳統(tǒng)開放式Brostrom手術(shù)治療。具體方法：術(shù)前麻醉，行手術(shù)切口，踝關(guān)節(jié)手術(shù)修復(fù)，切口縫合與術(shù)后固定。

1.2.2 研究組 該組患者采用踝關(guān)節(jié)鏡輔助下改良Brostrom法治療。具體方法：術(shù)前對患者進(jìn)行下肢神經(jīng)阻滯麻醉。在踝關(guān)節(jié)鏡下對增生的滑膜進(jìn)行切除，選擇低溫等離子射頻消融對合并有關(guān)節(jié)軟骨損傷的患者的損傷部位進(jìn)行修整，并將游離碎片取出，在外踝前方行約5 cm長的切口，依次從軟組織深入，注意對足背神經(jīng)的保護(hù)，將距腓前韌帶暴露并切斷，選擇在足外翻5°～8°的姿勢下重疊縫合斷端，將外側(cè)伸肌支持帶拉至距腓前韌帶，并在腓骨前部進(jìn)行縫合。腓骨長短肌腱進(jìn)牽開處理，切開內(nèi)側(cè)鞘壁將跟腓韌帶暴露，若存在松弛則切斷中段并對斷端進(jìn)行縫合，最后對傷口進(jìn)行關(guān)閉處理。兩組患者均在術(shù)后選擇“U”型石膏在輕度外翻位對踝關(guān)節(jié)進(jìn)行固定與康復(fù)訓(xùn)練，見圖1、圖2和圖3。

圖1 距腓前韌帶斷裂術(shù)前MRI

圖2 Brostrom法距腓前韌帶術(shù)后

圖3 Brostrom法手術(shù)切口

1.3 觀察指標(biāo) (1)疼痛情況：分別在術(shù)前、術(shù)后1周及出院前，采用視覺模擬評分(VAS評分)[5]評價兩組患者行走時的疼痛情況，評定標(biāo)準(zhǔn)：0～10分，得分越高表示患者的疼痛情況越嚴(yán)重。(2)踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況：在術(shù)前、術(shù)后1周及出院前，選擇美國足踝關(guān)節(jié)協(xié)會(AOFAS)踝-后足評分[6]作為評定標(biāo)準(zhǔn)，分別從疼痛(40分)、功能(50分)、對線(10分)評定兩組患者的踝關(guān)節(jié)功能。評分標(biāo)準(zhǔn)：90～100分為優(yōu)，75～89分為良，50～74分為可，50分以下為差，得分與功能情況成正比。(2)并發(fā)癥發(fā)生情況：主要包括術(shù)后感染、線結(jié)刺激、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 應(yīng)用SPSS20.00統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計量資料符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。均以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者不同時間的VAS評分和AOFAS評分比較 兩組患者術(shù)前行走時的VAS評分、AOFAS評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；術(shù)后1周及出院前，研究組患者行走時的VAS評分明顯低于對照組，AOFAS評分明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者不同時間的VAS評分和AOFAS評分比較(±s，分)

表1 兩組患者不同時間的VAS評分和AOFAS評分比較(±s，分)

注：與本組術(shù)前比較，a P＜0.05。

組別研究組對照組t值P值例數(shù)25 25術(shù)前5.94±1.61 5.96±1.59 0.674 0.495術(shù)后1周1.92±0.45a 3.45±0.78a 5.472 0.001出院前1.59±0.21a 2.31±0.54a 4.063 0.018術(shù)前67.94±7.61 68.32±7.59 0.678 0.495術(shù)后1周89.92±6.45a 83.45±5.78a 5.472 0.001出院前91.59±9.21a 85.31±7.54a 4.163 0.018 VAS評分 OFAS評分

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較 研究組患者術(shù)后的并發(fā)癥總發(fā)生率為4.00%，明顯低于對照組的24.00%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.153，P=0.042＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較(例)

3 討論

踝關(guān)節(jié)扭傷患者中約有20%的患者通過保守治療難以得到痊愈，最終會發(fā)展成為慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)[7]。踝關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜，主要是由骨骼、肌腱、周圍韌帶以及關(guān)節(jié)囊等組成。其中踝關(guān)節(jié)復(fù)合體是由外踝、內(nèi)踝、距骨內(nèi)以及內(nèi)、外側(cè)副韌帶等共同構(gòu)成。韌帶損傷、關(guān)節(jié)骨折脫位是慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的主要因素[8-10]。踝關(guān)節(jié)鏡輔助下的改良后Brostrom手術(shù)是在關(guān)節(jié)鏡下對踝關(guān)節(jié)進(jìn)行修復(fù)的治療方法。

持續(xù)的疼痛以及踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)是患者的主要癥狀，通過體格檢查既能夠進(jìn)行確診，對于功能嚴(yán)重受損的患者手術(shù)治療是常用方法[11]。本次研究結(jié)果指出，踝關(guān)節(jié)鏡輔助下的改良后Brostrom手術(shù)后6周以及出院前患者行走時VAS評分均明顯低于傳統(tǒng)開放式Brostrom手術(shù)治療，由此可見患者的術(shù)后步行疼痛情況得到了明顯的改善，這可能是由于關(guān)節(jié)鏡下的改良后Brostrom手術(shù)只需要對踝關(guān)節(jié)的局部組織進(jìn)行少量的分離，因此能夠有效避免切口過大導(dǎo)致的疼痛，且術(shù)后患者的踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)情況得到有效修復(fù)，從而改善了步行疼痛的情況。

Brostrom法是最為常用的手術(shù)治療方法，該手術(shù)方法能夠有效恢復(fù)脛距關(guān)節(jié)、距下關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，但手術(shù)創(chuàng)傷大，且難以有效對內(nèi)部結(jié)構(gòu)進(jìn)行觀察，不能有效對深處關(guān)節(jié)內(nèi)的病變進(jìn)行診斷，術(shù)后常會出現(xiàn)并發(fā)癥[12-14]。本研究結(jié)果顯示，踝關(guān)節(jié)鏡輔助下的改良后Brostrom手術(shù)患者的AOFAS評分明顯高于傳統(tǒng)開放式Brostrom手術(shù)者，并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于傳統(tǒng)開放式Brostrom手術(shù)患者；由此可知，踝關(guān)節(jié)鏡輔助下的改良后Brostrom手術(shù)能夠有效改善患者術(shù)后的疼痛情況，提高患者的踝關(guān)節(jié)功能，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，這可能是由于在關(guān)節(jié)鏡下能夠?qū)σ曇斑M(jìn)行放大，可以對關(guān)節(jié)內(nèi)部情況進(jìn)行清晰的觀察，在微創(chuàng)下可有效對瘢痕組織、炎性滑膜、軟骨、游離體等進(jìn)行清理。跟腓韌帶、距腓前韌帶是維持踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定的主要結(jié)構(gòu)，損傷后患者常會出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的情況，改良后的手術(shù)能夠?qū)Ω桧g帶、距腓前韌帶進(jìn)行有效地修復(fù)，改善患者踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性[15-17]；這一結(jié)果與相關(guān)研究結(jié)果一致，這可能是由于關(guān)節(jié)鏡下的改良后Brostrom手術(shù)能夠?qū)p傷部位進(jìn)行準(zhǔn)確的定位、評估與治療，可以有效提高手術(shù)的治療效果；且關(guān)節(jié)鏡的輔助能夠有效地幫助醫(yī)生進(jìn)行精準(zhǔn)操作與精細(xì)縫合，有效避免了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[18-20]。但本研究也存在不足，如樣本量較少等。

綜上所述，踝關(guān)節(jié)鏡輔助下改良Brostrom法治療慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)能夠有效改善步行踝關(guān)節(jié)的疼痛情況，提高AOFAS評分改善踝關(guān)節(jié)功能，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。