福建省6～12歲兒童注意缺陷多動障礙患病率調查

陳燕惠， 盧龍杰， 林曉霞

注意缺陷多動障礙(attention deficit hyperactivity disorder, ADHD)是一種具有高發病率、高異質性的神經發育障礙[1]。據報道，全世界范圍內兒童及青少年ADHD的患病率約為7.20%[2]，我國為6.26%，且隨著學業競爭和壓力的增大呈現逐年上升趨勢[3]。ADHD是一種影響終生的慢性疾病，60%的患者癥狀可持續到成年，給個人、家庭和社會帶來極大負擔[4-5]。近年來，國內外學者對學齡期兒童進行了大量的ADHD流行病學調查，但各個國家、地區報道的患病情況差異較大[6-8]。目前，關于福建省ADHD患病率的相關信息很少，只有2007年廈門市[9]、2005年福安市[10]、1999年莆田市[11]3項研究反映福建省個別地區ADHD的患病情況，3項研究均是在10 a前進行的，且調查年份和診斷標準不同，代表性差。本研究采用標準化ADHD篩查量表，對目前福建省9個地市(福州市、莆田市、泉州市、漳州市、廈門市、龍巖市、三明市、南平市、寧德市)抽樣小學進行兒童ADHD問卷篩查，了解福建省6～12歲兒童ADHD的患病情況，以期為將來ADHD的流行病學調研及綜合防治提供線索和理論依據。

1 對象與方法

1.1 對象 調查對象為2018年7月-2019年6月在福建省9個地市抽樣小學就讀的6～12歲學生，共4 130例，男童2 200例，女童1 930例，均為漢族。排除標準：通過學生定期健康體檢及兒童社區保健記錄卡中心理行為發育問題預警征象篩查情況，排除軀體疾病以及其他神經發育障礙性疾病等。本研究通過筆者醫院醫學倫理委員會批準(2017YF003-01)，所有調查對象均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 抽樣方法 本課題為橫斷面調查研究。根據國內外研究報道的ADHD患病率，本研究設定此次調查福建省兒童ADHD總時點患病率(預期現患率P)為6%，患病率范圍5%～7%，容許誤差d=0.01，設檢驗水平α=0.05，則顯著性檢驗的統計量t=1.96≈2。采用公式計算樣本量：

n=t2×P(1-P)/d2=22×0.06×(1-0.06)/(0.01)2

=2 256

估計調查表無效或缺失率為10%，故增加樣本量10%，根據假設計劃樣本數應為2 481例(2 256+2 256×10%)，取整后得出擬調查的最低樣本量為2 500例。采用分階段分層整群隨機抽樣的方法，分3個階段進行：(1)分別對福建省內各城區和鄉村進行編號，按照分層抽樣方法隨機抽取各城區和鄉村各1個作為樣本區；(2)對抽中的城區和鄉村內小學進行隨機編號，采用隨機數字表抽取18所小學作為抽樣點；(3)按年級劃分為6層(小學一至六年級)，以班級為單位隨機整群抽樣構成調查樣本，每個年級抽取1個班級整群作為調查對象，共抽取108個班級。最終實際調查4 130例。

1.2.2 數據收集 (1)采用一般情況調查表調查研究對象的人口學特征，內容包括性別、年齡、年級、地區等基本信息。(2)采用SNAP-Ⅳ評定量表父母版(中文版)[12]進行篩查。該量表是ADHD篩查、輔助診斷以及治療療效與癥狀改善程度評估的重要工具[13]，共26個項目，包括注意缺陷分量表(9項)、多動/沖動分量表(9項)和對立違抗障礙分量表(8項)等。每個題目按0～3分四級評分制表示不同的嚴重程度：0分為“完全沒有”，1分為“偶爾”，2分為“經常”，3分為“總是”。每個問題以≥2分為癥狀陽性標準。該量表的Cronbachα系數為0.95，注意缺陷、多動/沖動分量表Cronbachα系數分別為0.90和0.89。診斷ADHD的敏感度為0.87，特異度為0.79。(3)采用Vanderbilt父母評定量表[14]評估功能損害情況。美國精神障礙診斷與統計手冊(第Ⅳ版，DSM-Ⅳ)中，ADHD臨床診斷和分型標準要求除了癥狀標準外，還必須有明確的證據顯示這些癥狀干擾或降低了患兒社交、學業或職業功能的質量。針對SNAP-Ⅳ評定量表篩查陽性的兒童，由經過培訓的專科醫生采用Vanderbilt父母評定量表評估其功能損害情況。Vanderbilt父母評定量表包括行為和表現兩個部分。行為部分共47個條目，分為注意缺陷(條目1～9)、多動/沖動(條目10～18)、對立違抗(條目19～26)、品行障礙(條目27～40)、焦慮/抑郁(條目41～47)5個因子。表現部分包括8條項目，其中4條用于評估患兒的學業表現、4條用于評估患兒的人際關系，每條項目均按1分為“優秀”、2分為“中上”、3分為“中等”、4分為“有點差”、5分為“很差”進行五級評分。相關項目中有≥1條評分≥4分，則判斷存在功能損害。ADHD核心癥狀采用SNAP-Ⅳ評定量表篩查。具體如下：當注意缺陷分量表的9個項目中有6項≥2分、同時表現部分至少有1項>4分時，判斷為注意缺陷為主型(attention deficit hyperactivity disorder predominately inattentive subtype, ADHD-I)；當多動/沖動分量表的9個項目中有6項≥2分、同時表現部分至少有1項>4分時，判斷為多動/沖動為主型(attention deficit hyperactivity disorder predominately hyperactive/impulsive subtype, ADHD-HI)；當注意缺陷分量表和多動/沖動分量表中各有6項≥2分、同時表現部分至少有1項>4分時，判斷為混合型(attention deficit hyperactivity disorder predominantly combined subtype, ADHD-C)；不符合上述條件時，判斷為非ADHD。當對立違抗障礙分量表中有4項≥2分、同時表現部分至少有1項>4分時，判斷為對立違抗障礙(oppositional defiant disorder, ODD)。

1.2.3 ADHD患病率判定標準 通過SNAP-Ⅳ量表對患兒家長進行問卷調查，對篩查陽性者由兒童神經、發育行為或精神專科醫師采用Vanderbilt父母評定量表，依據DSM-Ⅳ ADHD診斷標準進行臨床診斷。

1.3 質量控制 調查人員為經過專門培訓的兒童神經、精神心理專科醫師和心理測評師等組成調查團隊，采用匿名調查法，在學校配合下，以班級為單位，利用學生家長開家長會的時間進行調查。調查員講解調查目的、意義、填表方法和注意事項并取得家長的知情同意后，由家長獨立完成問卷，采用電子問卷形式填寫和提交，電子問卷具有自動邏輯跳轉和信息保存的功能，即在調查對象填寫信息的過程中，數據錄入以及初步數據整理和核對自動完成。電子問卷設計了內置的質量自檢，無法通過質量自檢的問卷，必須重新填寫。在每次現場調查完成后，要求調查員對每份調查問卷填寫的完整性和正確性進行核實，剔除不合格問卷。

1.4 統計學處理 采用SPSS 22.0軟件進行統計分析，對一般人口學資料進行描述性統計；計數資料采用n(%)表示，兩組間比較采用χ2檢驗；所有檢驗均為雙側，檢驗水準α=0.05。

2 結 果

2.1 問卷收發情況 共發放調查問卷4 577份，由于年齡不符、家長不在場、不會填寫、拒絕填寫或填寫不完整等原因剔除無效問卷447份，收回有效問卷4 130份，有效應答率90.23%。調查人群的人口學特征見表1。

表1 調查人群人口學特征

2.2 ADHD患病率情況 本次調查4 130例，其中符合SNAP-Ⅳ評定量表診斷標準348例，檢出率為8.43%(95%CI：7.58%～9.28%)。篩查陽性者同時經專科醫生依據面診結合Vanderbilt父母評定量表進行功能損害評估，依據DSM-Ⅳ ADHD診斷標準作出ADHD診斷，最后確定為ADHD的患兒有247例，患病率為5.98%(95%CI：5.26%～6.70%)。SNAP-Ⅳ評定量表和Vanderbilt父母評定量表在診斷ADHD一致性較好(Kappa=0.817，P<0.001)。

2.3 ADHD的性別、年齡、年級、城鄉分布特征

2.3.1 不同年齡、不同性別兒童ADHD分布特征 247例ADHD患兒中，男童169例，女童78例，男童患病率(7.68%)顯著高于女童(4.04%)(χ2=24.23，P<0.001)。6～12歲各年齡組間患病率總體差別無統計學意義(P>0.05)；男童ADHD患病率隨年齡增長先上升后下降，8歲年齡段最高(9.09%)，12歲年齡段最低(5.73%)；女童ADHD患病率6歲年齡段最高(5.83%)，12歲年齡段亦最低(1.85%)。除6歲年齡段外，男童各年齡段ADHD患病率均高于女童(圖1)。

圖1 不同年齡、不同性別兒童ADHD分布情況Fig.1 Distribution of ADHD children by different age and gender

2.3.2 不同年級、不同性別兒童ADHD分布特征 各個年級ADHD患病率差別有統計學意義(χ2=11.50，P<0.05)，以四年級(7.51%)最高，六年級(4.26%)最低。各個年級男童ADHD患病率均高于女童(圖2)。

2.3.3 城鄉兒童ADHD分布特征 農村兒童ADHD患病率(6.50%)高于城市(5.41%)，但差別無統計學意義。城市和農村男童的ADHD患病率分別為6.91%和8.39%，女童分別為3.70%和4.36%(表2)。

表2 不同城鄉、不同性別兒童ADHD分布情況

2.3.4 不同地市兒童ADHD患病率分布 福建省9個地市學齡兒童ADHD患病率為3.88%～6.90%，以廈門市最高(6.90%)。有6個地市患病率>6.0%，但總體差別無統計學意義(χ2=5.01,P>0.05)。

2.4 ADHD各亞型患病率分布 247例ADHD兒童中，ADHD-I型167例(4.04%)，ADHD-C型58例(1.40%)，ADHD-HI型22例(0.53%)，各亞型構成比分別為67.61%、8.91%、23.48%；男女童均以ADHD-I型為主，男童3種亞型患病率均高于女童，差別均有統計學意義(P<0.01)；ADHD-I型最常見于11歲兒童和四年級學生；ADHD-HI型患病率以一年級學生最常見，且隨年齡和年級的增加而下降(表3)。

表3 ADHD各亞型患病率分布

2.5 ADHD功能損害情況 在共患病、學習和社交表現的功能損害方面，42.11%的ADHD兒童共患ODD，男童多于女童(47.34%vs30.77%)。ADHD對兒童的功能損害主要表現在學習方面(94.74%)，其次是人際交往方面(22.27%)。ODD在ADHD-C(75.68%)和ADHD-HI(36.36%)學生中最常見。學習問題在患有ADHD-I的學生中最常見(96.41%)，其次是ADHD-C(91.38%)。人際交往問題在ADHD-C中最為普遍(25.86%)(表4～5)。

表4 不同亞型、不同性別兒童ADHD共患ODD情況

表5 不同亞型、不同性別兒童ADHD功能損害情況

3 討 論

ADHD是兒童時期最常見的神經發育障礙疾病，因對兒童的學習及家庭和社會功能影響較大，越來越受關注[4-5]。各個國家、地區報道的ADHD患病情況差異較大[6-8]。國外研究顯示，ADHD患病率存在城鄉差異。農村兒童比城市的同齡兒童更可能接受過ADHD的診斷或正患有ADHD，農村兒童ADHD患病率比城市高30%[6]。本次調研采用多階段分層整群抽樣方法，對福建省9個地市共4 130名6～12歲在讀學生的ADHD患病率情況進行調研，結果顯示，福建省9個地市ADHD的患病率為3.88%～6.90%，低于國外報道的患病率(7.20%)。本次調研還顯示，福建省各地市總體患病率，以及城市和農村小學兒童ADHD患病率的差別并無統計學意義，與國內近年來其他省市的調研結果相似，如湖南省為5.95%[15]、汕頭市為5.91%[16]。張微等[17]對北京、哈爾濱、開封、汕尾等城市進行調查，也發現不同城市的ADHD患病率并無差異，也不存在城鄉差異。國外研究發現，兒童ADHD的患病率受經濟文化影響，家庭經濟狀況好、父母文化程度越高，患病率就越低，反之則越高[18]。提示隨著我國全面脫貧、社會文化經濟的發展，ADHD患病率地區間、城鄉間差距將進一步縮小，總體患病率低于世界平均水平[2]。

本研究也顯示，學齡期男童ADHD的患病率高于女童，與已報道的研究相似[19-20]。性別差異可能與不同性別ADHD的臨床特征、年齡、社會文化因素和遺傳因素等有關[21-24]。在ADHD 3個亞型的分布比較中發現，男女童均以ADHD-I型最常見(67.61%)，其次是ADHD-C型(8.91%)和ADHD-HI型(23.48%)，與國內項紫霓等[24]的研究結果相似。

與一些研究報道ADHD-I女童發病率高于男童不同[25-26]，本研究顯示男童3種亞型的患病率均高于女童，其中ADHD-HI型和ADHD-C型較女童更為常見，提示以外化行為為主，如沖動、多動等行為更易引起家長和教師關注，因學齡期的男童外化行為更為常見，而女童更多表現為內化行為，如注意力不集中，故ADHD男童更易被發現、診斷，這與男童ADHD的患病率高于女童可能有一定關聯。提示要加強對ADHD的科普宣教，提高家長和教師對兒童ADHD行為的早期識別能力，使ADHD兒童得以早期干預。

ADHD的亞型并不是固定不變的，可因年齡的變化而變化。通常ADHD-HI型在青少年中的發生率高，ADHD-C型更趨向于學齡前兒童，而ADHD-I型的癥狀在童年早期更明顯。本研究中，在6歲組的249名兒童中并未發現ADHD-HI型的患兒，原因可能是該年齡組兒童較年幼，單純的ADHD-HI兒童行為易被父母認為是好動而被忽視。

ADHD患者常常伴有其他精神行為共病。本次調查發現，ADHD共病ODD達42.11%，男童多見，對兒童的損害主要表現在學習方面(94.74%)，其次是人際交往方面(22.27%)，提示ADHD與ODD共病率高。共病ODD，更加重了對患兒社會功能的影響，應引起重視，并采取針對性的干預策略，以減少疾病損害。近年來研究表明，父母管教方式、母親文化程度是影響兒童 ADHD患病率的獨立影響因素，當父母管教方式以責罵體罰為主、母親文化程度低時，兒童 ADHD的患病率較高[27]。ADHD患兒腸道菌群的組成在 ADHD的發展過程中可能起重要作用[28]。過敏性疾病如過敏性鼻炎、結膜炎和支氣管哮喘等，可能使ADHD的患病率增加[29]。進一步分析ADHD可能的影響因素，將為ADHD的防治提供理論依據。

本研究是福建省第一次針對全省學齡兒童ADHD患病率的調查，結果顯示福建省學齡期兒童ADHD患病率為5.98%，不同年齡、年級和性別的兒童ADHD患病率也不同。通過此次調查，有助于我省ADHD患兒早發現、早診斷、早干預，并有助于根據不同年齡和性別制定針對性的ADHD干預措施，降低ADHD對兒童的損害。本研究存在一定的局限性：所選取的樣本僅為福建省小學的在校生，不能代表兒童整體人群，需要未來的研究者予以考慮，以提供更確切的證據給決策者。

致謝(排名不分先后)：感謝莆田學院附屬醫院兒科王桂芝主任、福建醫科大學附屬漳州市醫院朱少波主任和方潤桃醫師、福建省福州兒童醫院陳敏榕主任、廈門市仙岳醫院吳為閣主任、福建省三明市第二醫院陳美英主任、福州大學林敏教授、泉州市婦幼保健院·兒童醫院林衛華主任、福建醫科大學附屬寧德市閩東醫院鄭屏生主任、福建中醫藥大學附屬福鼎醫院林朝陽主任、福建省建甌市立醫院黃榮彬院長、福建醫科大學附屬南平第一醫院詹李彬和劉明杰主任、廈門市家庭教育協會謝瓊芳老師、龍巖市武平縣文明辦賴蘭招主任在本課題具體實施過程中給予的熱情幫助和無私奉獻，感謝各地市小學的校長和班主任老師的積極配合，感謝所有參加調查的家長和學生的積極參與！