超聲引導骶管阻滯聯合喉罩全麻在小兒尿道下裂成形術中的應用

陳 敏， 戴雙波， 雷立華

尿道下裂是兒童泌尿外科的常見疾病，通常需要行尿道下裂修復術治療[1-2]。該術式皮瓣分離創面較大，手術部位局部神經分布豐富，可能造成患兒術后疼痛劇烈，若術中、術后鎮痛不完善，易造成患兒術后躁動等不良反應[3]。因此良好的圍術期鎮痛，對患兒愈后尤為重要。骶管阻滯是一種常用的區域阻滯技術，特別適用于小兒下腹部、會陰部和下肢手術的麻醉和術后鎮痛。近年來，超聲可視化技術越來越多應用于小兒區域神經阻滯麻醉[4]。在超聲實時引導下進行骶管阻滯，能清晰顯示骶裂孔、骶尾韌帶和骶管腔，并觀察到局麻藥注射到骶管腔或者硬膜外腔產生的液體流動和硬膜外腔擴張[5]。因此，超聲引導骶管阻滯能提高阻滯效果，減少操作并發癥。本研究擬觀察超聲引導骶管阻滯聯合喉罩全麻應用于小兒尿道下裂成形手術的臨床效果，以及對小兒術后早期鎮靜鎮痛的影響，為臨床小兒麻醉提供參考。

1 對象與方法

1.1 對象 收集2020年1-12月擇期行尿道下裂修復術的患兒100例，年齡(4.2±2.5)歲(1～7歲)，ASA分級Ⅰ～Ⅱ級，均為首次接受尿道下裂修復手術。排除標準：(1)出凝血功能障礙；(2)全身感染或穿刺部位感染；(3)合并神經功能疾病或精神障礙疾病；(4)局麻藥過敏。剔除標準：阻滯操作困難或失敗，圍術期出現嚴重血流動力學紊亂或其他危及生命的并發癥。本研究獲得筆者醫院醫學倫理委員會批準，患兒家屬均簽署知情同意書。

分組：采用隨機數字表法將100例患兒隨機分為超聲引導骶管阻滯聯合喉罩全麻組(GC組)和喉罩全麻組(G組)，每組50例。兩組患兒的年齡、體質量、身高、手術時間和清醒時間比較，差別均無統計學意義(P>0.05，表1)。

表1 兩組患兒一般情況比較

1.2 方法

1.2.1 麻醉藥品 丙泊酚(生產批號：16NL5819，北京費森尤斯卡比醫藥有限公司)；舒芬太尼(生產批號：91A11221)、羅哌卡因混合液(生產批號：03B01051)、瑞芬太尼(生產批號：90A10251)、鹽酸利多卡因(生產批號：1906302)(宜昌人福藥業有限責任公司)；羅庫溴銨注射液(生產批號：191204，浙江仙琚制藥股份有限公司)；1%七氟醚(生產批號：20022031，江蘇恒瑞醫藥股份有限公司)；曲馬多(生產批號：19051521，揚子江藥業集團有限公司)。

1.2.2 麻醉準備 術前1 d對所有患兒進行訪視，常規禁食4 h，禁飲2 h，術前均于病房留置靜脈套管針，均未使用任何鎮靜藥。入手術室后，常規監測心電圖、無創袖帶血壓(noninvasive blood pressure, NIBP)和經皮脈搏血氧飽和度(saturation of pulse oxygen, SpO2)。

1.2.3 麻醉誘導 患兒均依次靜脈緩慢推注丙泊酚1.5～2 mg/kg、舒芬太尼0.3 μg/kg和羅庫溴銨注射液0.6 mg/kg進行麻醉誘導，待麻醉深度適宜后，置入相應大小型號的喉罩，經觀察胸廓運動幅度、呼氣末二氧化碳濃度(pressure of end-tidal carbon dioxide, PETCO2)波形變化及聽診呼吸音，明確喉罩處在恰當位置后，連接麻醉機(型號：Drager Primus，德國德爾格公司)進行機械通氣(容量控制通氣模式)。呼吸參數設置為吸入氧濃度60%，潮氣量6 mL/kg，吸呼比(I︰E)=1︰2，呼吸頻率12～20 min-1。

1.2.4 超聲引導下骶管阻滯操作 GC組患兒在成功置入喉罩后，取左側屈膝臥位，常規消毒鋪巾，使用一次性無菌耦合劑，超聲設備為便捷式多普勒超聲儀(M-TURBO，美國索諾聲有限公司)，將線陣(頻率4～18 MHz)探頭置于人體正中線位置，掃描患兒骶尾部。獲取骶裂孔橫斷面超聲圖，有效定位骶骨角及骶尾韌帶后(圖1A)，旋轉探頭90°，進而獲得骶裂孔縱切面。應用平面內針引導技術(圖1B)，從兩骶骨角之間進針，直抵骶管，注入0.8%鹽酸利多卡因和0.2%羅哌卡因混合液1 mL/kg(體質量>20 kg的患兒均給予20 mL)，超聲下見藥液在骶管腔內擴散(圖1C)。所有骶管阻滯操作均由同一位熟練掌握超聲技術的麻醉醫師執行。G組患兒不進行骶管阻滯。

SC：骶骨角；SCL：骶尾韌帶；Needle：穿刺針；Liquid：藥液。A：骶裂孔橫斷面；B：骶裂孔縱切面；C：藥液在骶管腔內擴散。圖1 超聲引導下骶管阻滯Fig.1 Ultrasound-guided caudal block

1.2.5 麻醉維持 術中采用1%七氟醚持續吸入，丙泊酚2～6 mg/(kg·h)和瑞芬太尼0.05～0.3 μg/(kg·min)持續靜脈泵注。術中放置腦電雙頻指數(bispectral index, BIS)監測傳感器(美國柯惠醫療器材制造有限公司)監測麻醉深度，根據BIS值和血流動力學調節泵注速度，維持BIS值為40～60。記錄喉罩置入時、切皮時、切皮后(30、60、90、120 min)以及拔除喉罩時的心率(heart rate, HR)、平均動脈壓(mean blood pressure, MBP)和PETCO2。兩組患兒均于手術結束前30 min停止吸入七氟醚，術畢停用靜脈麻醉藥，開大新鮮氣流量至6 L/min。待患兒自主呼吸恢復、吞咽嗆咳反射恢復、未吸氧下SpO2>98%時拔除喉罩，體征平穩，送入麻醉恢復室(post anesthesia care unit, PACU)進行觀察。所有手術均由同一組小兒外科醫師完成。

1.2.6 觀察指標 記錄術中全麻藥丙泊酚和瑞芬太尼的用量。患兒送至PACU后，由一位不知實驗分組的麻醉醫師每15 min評估一次鎮痛鎮靜評分，并記錄相應時點的HR。符合標準后，將患兒由PACU送回病房。鎮痛評分采用FLACC小兒疼痛評分[6]，該評分包括5個內容，即表情、肢體動作、行為、哭鬧和可安慰性，每項內容0～2分，總評最高分為10分，分數越高表示疼痛程度越重。鎮靜評分采用Ramsay鎮靜評分[7]：煩躁不安為1分；安靜合作為2分；對指令有反應為3分；嗜睡、對輕叩眉間或強聲刺激反應敏捷為4分；嗜睡、對輕叩眉間或強聲刺激反應遲鈍為5分；對輕叩眉間或強聲刺激無任何反應為6分。當FLACC評分≥4分時，判定為鎮痛效果不佳，靜脈注射曲馬多2 mg/kg。記錄術后24 h內兩組患兒補救鎮痛例數、陰莖痛性勃起次數及并發癥(感染、血腫和局麻藥中毒等)發生情況。

2 結 果

2.1 兩組患兒術中HR、MBP和PETCO2及全麻藥用量比較 兩組患兒術中各時點的HR、MBP和PETCO2比較，差別均無統計學意義(P>0.05，表2)。GC組術中丙泊酚和瑞芬太尼的總用量[(90±16)mg和(143±34)μg]均少于G組[(112±21)mg和(358±124)μg]，差別均有統計學意義(P<0.05)。

表2 兩組患兒術中各時點HR、MBP、PETCO2比較

2.2 PACU鎮痛鎮靜評分比較 進入PACU后，GC組的FLACC疼痛評分和HR在15、30、45和60 min各時點均低于G組(P<0.05)；而GC組Ramsay鎮靜評分在30、45和60 min各時點均高于G組，差別均有統計學意義(P<0.05，表3)。

2.3 術后24 h補救鎮痛及并發癥發生情況比較 GC組與G組術后24 h內曲馬多補救鎮痛例數分別為8例(16%)和25例(50%)，兩組比較差別有統計學意義(χ2=13.071，P<0.05)；GC組與G組術后24 h內出現陰莖痛性勃起例數分別為11例(22%)和32例(64%)，兩組比較差別有統計學意義(χ2=17.993，P<0.05)。GC組患兒未觀察到穿刺部位感染、血腫和局麻藥中毒等神經阻滯相關并發癥。

表3 兩組患兒麻醉恢復室鎮痛鎮靜評分和心率比較

3 討 論

骶管阻滯作為常用的一種硬膜外麻醉方法，常用于尿道下裂成形術患兒的圍術期鎮痛。據統計，約20%正常人的骶管呈解剖異常、骶裂孔畸形或閉鎖，傳統盲穿法骶管阻滯有一定的失敗率[8]。研究報道，與傳統以骨標志引導的盲探穿刺相比較，超聲引導骶管阻滯穿刺成功率可達96.9%～100%[9]。但目前有關超聲引導骶管阻滯應用于小兒尿道下裂成形術的研究報道較少。本研究是一項前瞻性對照研究，結果發現，與單純喉罩全麻比較，超聲引導骶管阻滯聯合喉罩全麻可減少患兒術中全麻藥的用量，入PACU后對應時點的FLACC疼痛評分和HR均較低，而Ramsay鎮靜評分均較高，且術后24 h補救鎮痛和陰莖痛性勃起例數均減少。可見，在行尿道下裂修補術中，在圍術期鎮靜鎮痛方面，采用超聲引導聯合喉罩全麻比單純喉罩全麻更具優勢。

小兒的身心發育尚不成熟，圍術期急性疼痛和躁動等應激行為會帶來一系列生理和心理反應，從而影響患兒術后康復，麻醉醫師應重視并積極應對[10]。喉罩全麻是小兒外科常用的一種麻醉方式。喉罩技術可建立有效的安全氣道，操作簡單，對咽喉和氣管黏膜的刺激較小，并發癥少，效果顯著且安全性較高[11]。喉罩全麻術中采用靜吸聯合麻醉，聯合超短效阿片類藥物瑞芬太尼持續靜脈泵入，具有血流動力學平穩、蘇醒快速的優點。本研究結果顯示，兩組患兒術中MBP、HR、PETCO2和蘇醒時間比較，差別均無統計學意義。因此，兩種麻醉方式術中均可達到較好的麻醉效果。但研究也顯示，GC組術中丙泊酚和瑞芬太尼總用量均較G組明顯減少，說明超聲引導骶管阻滯聯合喉罩全麻可能通過阻斷傷害性神經反射的傳導，進而減少行尿道下裂修補術患兒術中全麻藥的用量。

本研究發現，GC組患兒入PACU后FLACC疼痛評分、Ramsay鎮靜評分和HR均高于G組，表明超聲引導骶管阻滯可為患兒提供有效的術后早期鎮靜鎮痛效果。進一步研究發現，GC組患兒術后24 h補救鎮痛率顯著低于G組，說明超聲引導骶管阻滯在術后24 h內可以提供良好的鎮痛效應。本研究還發現，超聲引導骶管阻滯聯合喉罩全麻可降低術后陰莖痛性勃起的發生率。患兒行尿道下裂修補術后陰莖異常勃起與急性疼痛有關，陰莖痛性勃起會增加傷口出血，影響切口愈合，增加術后尿漏可能，從而影響手術效果[12]。因此，超聲引導骶管阻滯可能對尿道下裂修補術患兒術后傷口愈合有益。

研究表明，羅哌卡因引起術后運動阻滯比布比卡因少，在骶管腔的吸收時間更長[13]。文獻報道，羅哌卡因在骶管阻滯中的使用推薦濃度為0.1%～0.375%、容量為1～1.5 mL/kg[14]。臨床麻醉中，2 mg/kg的羅哌卡因可滿足小兒會陰部和下腹部手術要求。因此，本研究GC組骶管阻滯藥物羅哌卡因采用0.2%的濃度，劑量為2 mg/kg。本研究未觀察到患兒術后穿刺部位感染、血腫以及局麻藥中毒等神經阻滯相關并發癥。說明超聲引導骶管阻滯具有一定的安全性。

綜上所述，與單純喉罩全麻比較，超聲引導骶管阻滯聯合喉罩全麻能為患兒提供更好的圍術期鎮靜鎮痛效果，減少術中全麻藥用量，是患兒行尿道下裂修補術較好的麻醉方式，值得臨床進一步推廣應用。但本研究尚存在不足：為單中心小樣本研究，未觀察到神經阻滯的并發癥；超聲引導骶管阻滯的局麻藥均采用同一劑量和容量，更高劑量或容量的局麻藥骶管阻滯能否延長術后鎮痛時間有待進一步研究。此外，本研究僅隨訪了術后24 h患兒的鎮痛情況，需在今后的研究中進一步完善。