便攜式遠程心電監測技術在急性心肌梗死合并室性心律失常患者院外管理中的應用

李錦爽， 王萬虹， 周 浩， 丁 浩

急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)起病急，病情重，病情進展快，病死率極高。AMI后心臟驟停和心臟性猝死(sudden cardiac death，SCD)的風險顯著增加，AMI合并室性心律失常(ventricular arrhythmias，VAs)可導致40%的患者死亡[1-3]。VAs可發生在AMI病程中的任何時間點，且其發生率在最初30 d最高[4]。既往研究證實：持續發作的VAs是AMI患者預后較差的預測因素[5-7]。然而，VAs的發作具有不確定性，臨床表現差別大，患者可以毫無癥狀，也可有明確的心悸或黑矇，甚至發生SCD[8]。使用常規12導聯心電圖、24 h動態心電圖檢查通常較難明確記錄患者發病的客觀依據，有效的監測方法仍然是心血管內科的一個巨大挑戰。隨著醫療技術、計算機及互聯網等技術的迅猛發展，便攜式遠程心電監測在醫院和患者遠程監測方面的應用日趨廣泛。筆者前期研究已證實，手持式動態心電記錄儀(掌上心電SnapECG)對不同類型心律失常診斷的敏感性及特異性[9]。本研究在前期工作基礎上，進一步探討SnapECG在AMI合并VAs患者中的應用，明確便攜式遠程心電監測技術在AMI合并VAs患者院外長期管理中的應用價值。

1 對象與方法

1.1 對象 收集2019年1月-2020年12月入住筆者醫院心血管內科首次明確診斷并經治療順利出院的AMI合并VAs的患者共87例，其中男性49例(56.3%)，女性38例(43.7%)，年齡(60.3±7.2)歲(30～80歲)。入選標準：(1)年齡30～80歲；(2)首次確診I型AMI(STEMI或NSTEMI)且發病時間≤48 h；(3)AMI發病2～7 d內發生VAs；(4)經治療順利出院。排除標準：(1)病情危重或意識障礙；(2)偏癱等肢體運動障礙或有其他因素干擾SnapECG應用；(3)正在接受其他治療或參加其他研究項目的患者。本研究得到徐州醫科大學附屬宿遷醫院倫理委員會批準，符合2013年修訂的赫爾辛基宣言，患者均知情同意。

1.2 診斷標準

1.2.1 AMI診斷標準 符合2018年歐洲心臟病學會(European society of cardiology，ESC)公布的第四版心肌梗死全球統一定義[10]。

1.2.2 VAs診斷標準 符合《2017 AHA/ACC/HRS室性心律失常指南》標準[11]，主要包括室性早搏(室早)、室性心動過速(室速)、心室撲動(室撲)和心室顫動(室顫)。

1.3 治療方法

1.3.1 基本治療方案 院內治療期間均給予規范化口服藥物治療、生命體征支持治療及急診或擇期經皮冠狀動脈介入治療術(percutaneous coronary intervention，PCI)，出院后均給予阿司匹林腸溶片、替格瑞洛/硫酸氫氯吡格雷片、他汀類藥物、β受體阻滯劑、ACEI/ARB/ARNI類藥物行規范化藥物治療方案。

1.3.2 分組及治療方法 入組患者出院時根據SPSS軟件進行1∶1分組，隨機分為SnapECG組(n=43)和對照組(n=44)。SnapECG組采用SnapECG儀器(型號EH09，南京熙健信息技術有限公司)按照規定時間點和不適發作時檢測心電圖(20:00—21:00，Ⅱ導聯，檢測時間≥2 min)。同時，每日自覺不適時立即檢測(檢測時間≥30 s)。采集成功后，檢查結果通過網絡傳輸到醫院工作站，由心內科專科醫師進行心電圖分析。對照組患者按照規定時間點1、2、3個月門診隨訪，行12導聯心電圖(型號FX 8322，北京福田電子醫療儀器有限公司)和24 h動態心電圖(AECG-12A，山東盛東醫療科技有限公司)檢查。所有患者病情需要隨時就診。兩組明確VAs的患者延長隨訪時間，調整藥物治療，復查動態心電圖，評估VAs是否存在射頻消融術、植入式心律轉復除顫器(implantable cardioverter defibrillators，ICD)指征。

1.4 觀察指標

1.4.1 主要終點 不同隨訪時間點VAs的檢出率和檢測所需的時間，分析兩組患者無VAs生存曲線。

1.4.2 次要終點 (1)不同隨訪時間點心電圖ST-T改變的檢出率；(2)不同隨訪時間點焦慮自評量表(self-rating anxiety scale, SAS)/抑郁自評量表(self-rating depression scale, SDS)評分[12]：均為4級評分的20個項目自評量表。SAS標準分≥50分為焦慮、SDS 標準分≥53分為抑郁，兩量表均以50～59分為輕度焦慮或抑郁、60～69分為中度焦慮或抑郁、>69分為重度焦慮或抑郁。SAS/SDS自評心理測評量表經專門人員詳細講解后，由患者本人獨立完成，測評人員回避，避免測評人員對患者存在一定主觀影響。(3)確診VAs相關醫療檢查費用。(4)SnapECG組患者儀器使用滿意度。

2 結 果

2.1 一般資料 87例中，室性早搏65例(74.7%)，室性心動過速19例(21.8%)，室顫3例(3.4%)。84例患者隨訪至出院后3個月，2例死亡(1例院前猝死，1例急性左心衰竭)，1例失訪(遷居外地，無法隨訪)。兩組患者的臨床資料比較，差別均無統計學意義(P>0.05，表1)。

表1 兩組患者的基線資料

2.2 VAs檢測情況比較 隨訪3個月。SnapECG組死亡1例，隨訪完成42例；VAs檢出22例，平均檢出時間為(16.3±1.9)d。對照組死亡1例，失訪1例，隨訪完成42例；VAs檢出時間為(41.7±6.3)d。經不同分組治療3個月后，采用Kaplan Meier(K-M)曲線進行事件分析發現：SnapECG組VAs檢出情況明顯優于對照組；檢出比例明顯升高[(22/42)vs(13/42)，P=0.046]；同時，VAs檢出時間明顯縮短[(16.3±1.9) dvs(41.7±6.3)d，P=0.006]。兩組患者無VAs生存情況比較，差別有統計學意義(P=0.013，表2，圖1)。

表2 兩組患者VAs情況比較

VAs：室性心律失常。圖1 兩組無VAs生存曲線Fig.1 VAs-free survival in patients

2.3 心電圖ST-T改變檢測情況比較 隨訪3個月，SnapECG組ST-T改變共19例，檢出率45.2%；對照組ST-T改變共25例，檢出率為59.5%，兩組患者心電圖ST-T改變檢出率比較，差別無統計學意義(P=0.190，表3)。

表3 兩組患者ST-T改變情況比較

2.4 SAS及SDS評分情況比較 兩組患者治療前后不同時間點SAS比較[SnapECG組(F=5.419，P=0.026)vs對照組(F=4.423，P=0.035)]、SDS比較[SnapECG組(F=7.869，P=0.013)vs對照組(F=5.321，P=0.028)]差別有統計學意義；治療前最高，治療后降低，隨著治療時間延長，呈現進一步下降趨勢。不同治療時間兩兩比較：兩組患者使用1個月后SAS及SDS水平比較，差別具有統計學意義(均P<0.05)。

2.5 檢查費用比較 SnapECG組和對照組分別有22例和13例確診VAs。兩組確診VAs相關醫療檢查費用比較(1 530元vs2 879元)，SnapECG組每例降低了1 349元。

2.6 SnapECG組患者使用儀器滿意度 SnapECG組患者共43例，42例完成3個月隨訪，1例死亡。其中90.5%患者表示非常滿意，4.8%表示滿意，2.4%表示一般，2.4%表示不滿意。

3 討 論

隨著醫療技術、計算機及互聯網等技術的發展，遠程心電監測技術在醫療領域的應用日趨廣泛并顯示出了優越性。該系統無需穿戴、即時檢測、操作簡捷，實現了遠程、實時、準確傳輸心電參數的目的。2014年8月29日國家衛生計生委發布了《國家衛生計生委關于推進醫療機構遠程醫療服務的意見》，進一步規范和推動了遠程心電監測技術在慢性病患者長期管理中的應用，逐漸成為心血管慢性疾病長期管理的重要手段[13]，包括對AMI的院前診斷、院外監測和長期院外管理[14]。

近期研究表明，90%的SCD存在VAs表現[11]。AMI發病48 h內發生的VAs對長期預后無明顯影響，而2～7 d內發生的VAs與患者預后明確相關[15]。選擇AMI發病2～7 d內發生VAs的患者為觀察人群，旨在探討便攜式遠程心電監測技術對高危人群的識別能力及AMI遠程長期管理的貢獻。筆者前期研究已證實：便攜式遠程心電監測設備對心電數據的準確性和敏感性[9]。經3個月隨訪發現：SnapECG組主要終點事件VAs檢出率高于對照組；SnapECG組患者明確診斷VAs的時間較對照組明顯縮短；無VAs生存曲線與對照組比較，差別有統計學意義，證實SnapECG可以提高VAs診斷水平，可發現更多高危人群，提高患者院外管理能力。

兩組明確VAs的患者延長隨訪時間，調整藥物治療，復查動態心電圖，評估VAs是否存在射頻消融術、ICD植入術指征。便攜式遠程心電監測技術明確提高了VAs的檢出率，縮短了VAs檢出時間。更多的高危患者得到了及時診治的機會，減少了患者發生猝死的可能性。

杜新超等[16]采用胸導聯遠程心電監測技術，同比模擬胸導聯的動態心電圖，可以進一步提高心肌缺血的檢出率。本研究經3個月隨訪時間觀察可見：SnapECG儀器對于心肌缺血的檢出率較常規診療方法無進一步提高，與既往研究結果不同，原因可能是本研究采用的SnapECG儀器，發作時只需手指按壓，操作更加簡單、快速，增加了檢測的敏感性。因采用單導聯(Ⅱ導聯)檢測，而非同步多導聯檢測，提高患者快速檢測的同時，信息采集全面性較12導聯心電圖有所下降，降低了心肌缺血的敏感性。

分析兩組患者隨訪3個月的數據發現，SnapECG組患者門診就診次數減少，醫療費用降低，對VAs可及早診斷，及時調整治療方案。SnapECG組患者SAS、SDS評分較對照組明顯改善，證實使用便攜式遠程心電監測技術降低了患者的焦慮、恐懼感，增加了患者的安全就醫感，提高了患者的生活質量；同時，SnapECG組患者雖需每天進行監測，但由于儀器體積小，采集參數便捷，患者使用滿意度高，提高了患者治療的依從性和疾病診治的時效性。