甲狀腺轉移性透明細胞腎細胞癌1例

王夢慧，張 黎，笪 倩，黃清潔，張艷瓊

患者男性，50歲，3年前無意間觸及頸部前側有一花生粒大小腫物，無其他不適。患者于2019年11月至上海市松江區中心醫院檢查，頸部彩超示：甲狀腺右葉結節，TI-RADS 4a類。甲狀腺增強CT示甲狀腺右葉、左葉占位，考慮腺瘤可能。臨床考慮甲狀腺腫瘤收入院，行右側甲狀腺切除術，手術切除標本送病理檢查。后經仔細詢問，患者曾于9年前在上海交通大學附屬瑞金醫院行左側腎臟切除術，術后病理檢查示(左腎切除標本)透明細胞性腎細胞癌，Fuhrman分級Ⅱ級。

病理檢查眼觀：右側甲狀腺組織，大小4.0 cm×4.0 cm×2.5 cm，切面見灰紅色結節1枚，大小3.6 cm×3.0 cm×2.5 cm，切面灰紅、灰黃色，質中，包膜完整，周圍甲狀腺切面多結節狀，囊性變，囊內含咖啡色樣液體(圖1)。鏡檢：腫瘤細胞呈梁狀、腺泡狀、巢團狀排列，細胞界限清楚，胞質部分透明，部分紅染，細胞核小，有異型，高倍鏡見小核仁，間質富于血管。腫瘤周圍見一纖維性包膜，與周圍甲狀腺界限清楚(圖2、3)；與9年前腎腫瘤鏡下形態一致(圖4)。免疫表型：腫瘤細胞CD10(圖5)、vimentin和PAX8均陽性，TTF-1和TG均陰性，Ki-67增殖指數為5%。

病理診斷：甲狀腺轉移性透明細胞腎細胞癌，Ⅱ級。

討論腎細胞癌常以不可預測的方式轉移，常轉移至肺(45.2%)、骨(29.5%)、淋巴結(21.8%)、肝(20.3%)、腎上腺(8.9%)和腦(8.1%)，頭頸部較少[1]。原發性腎細胞癌切除后發生甲狀腺轉移的時間，從術后幾個月到30年不等，平均時間9.1～9.4年[2]。因此，有腎細胞癌手術史的患者，應對甲狀腺進行長時間隨訪，一旦發現甲狀腺有異常，首先考慮轉移可能，必須對甲狀腺病變進行更進一步的檢查，包括超聲引導下細針穿刺(fine needle aspiration, FNA)等。

甲狀腺轉移性透明細胞腎細胞癌常表現為甲狀腺內孤立腫塊，影像學上并無特征表現，超聲檢查常表現為實性結節、低回聲、內部血流豐富、無鈣化，與甲狀腺原發腫瘤較難鑒別[3]。其最終確診依靠病理檢查。FNA是目前最有效、最常用的甲狀腺結節術前病理診斷方法。

①②③④⑤圖1 右側甲狀腺切面見一灰紅色結節,大小3.6 cm×3.0 cm×2.5 cm,切面灰紅、灰黃色,質中,包膜完整,周圍甲狀腺切面多結節狀,囊性變,囊內含咖啡色樣液體,腫瘤為箭頭所指區域 圖2 腫瘤細胞呈梁狀、腺泡狀、巢團狀排列,周圍見纖維性包膜,與周圍甲狀腺界限清楚 圖3 細胞界限清楚,胞質部分透明,部分紅染,細胞核小,有異

Chung等[4]的研究表明，FNA診斷甲狀腺轉移瘤的誤診率為26.3%，其中對甲狀腺轉移性透明細胞腎細胞癌的誤診率最高，為28.6%，根本原因為臨床醫師未提供詳細病史，病理醫師缺乏腎臟透明細胞癌轉移至甲狀腺的診斷思路，所以當細胞表現為細胞質透明或嗜酸性時，一定要詳細詢問是否有腎臟手術史或腎臟占位及其他部位腫瘤史，首先排除腎及其他器官透明細胞癌轉移；本例就是基于這樣的思路才明確診斷。甲狀腺轉移性透明細胞腎細胞癌應與肺、垂體腺瘤等透明細胞腫瘤轉移進行鑒別，與甲狀腺原發性透明細胞濾泡性腺瘤或癌、甲狀旁腺及其腫瘤、透明細胞性免疫母細胞T細胞淋巴瘤等進行鑒別。對于病史不明的鏡下細胞胞質透明的細胞病理診斷，免疫組化的作用就顯得尤為重要，如與甲狀旁腺及腫瘤的鑒別，后者PTH陽性；透明細胞性免疫母細胞T細胞淋巴瘤的鑒別，后者CD45及CD43陽性；頭頸部垂體腺瘤的鑒別，后者TG陰性、其他相關功能性免疫組化標記陽性；肺透明細胞癌的鑒別，后者TTF-1、CK7、Napsin A陽性，其他標記如TG、PAX8、CD10、vimentin陰性；必要時建議臨床做相關檢查進一步診斷。尤其是FNA細胞難以鑒別時，可行細胞塊免疫組化或通過術后組織的免疫組化染色明確診斷，以防漏診、誤診。

甲狀腺轉移性透明細胞腎細胞癌多為結節狀，包膜完整，切面灰黃、灰紅色，質中，少數可伴囊腔[5]。有80.95%轉移性透明細胞腎細胞癌的鏡下表現與原發灶腫瘤相似，呈實性巢狀或腺泡狀，胞質透亮，間質多為薄壁血管[6]。

甲狀腺轉移性透明細胞腎細胞癌的治療以手術切除為主，對于腫瘤侵犯周圍組織無法行手術治療的患者，應用靶向藥物治療，如索拉非尼。目前，藥物治療包括免疫抑制劑和酪氨酸激酶抑制劑，在治療腎轉移性透明細胞癌方面取得極大的進展，可延長患者總生存期和無進展生存期。本例患者術后隨訪12個月，未見復發。