膽囊原發(fā)性鱗狀細(xì)胞癌1例

高 瑩，劉 蘭，崔京淑，陳海月

患者男性，56歲，因無(wú)明顯誘因上腹疼痛2個(gè)月入院。以右上腹部疼痛明顯，呈間斷性絞痛，伴腰背部放射痛，無(wú)惡心、嘔吐等癥狀。體檢：腹部平坦，未見(jiàn)胃腸型及蠕動(dòng)波，皮膚及黏膜可見(jiàn)黃染，右上腹可觸及壓痛，無(wú)明顯反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，未觸及包塊，Murphy征陰性，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常。MRCP示：膽囊底部結(jié)節(jié)，膽囊窩異常信號(hào)，不除外膿腫，伴膽管炎癥，腹腔多發(fā)結(jié)節(jié)。增強(qiáng)CT示：膽囊張力增高，壁增厚，形態(tài)不規(guī)整，局部呈憩室樣突起；肝膽囊窩區(qū)動(dòng)脈期不均勻強(qiáng)化，肝內(nèi)外膽管輕度擴(kuò)張，肝外膽管壁增厚，延遲強(qiáng)化。實(shí)驗(yàn)室檢查：AST 498 U/L、ALT 703 U/L、ALP 300 U/L、總蛋白81 g/L、白蛋白49 g/L、總膽紅素44.3 μmmol/L、直接膽紅素24.1 μmmol/L。臨床初步診斷：膽囊癌(gallbladder carcinoma, GBC)。遂行腹腔鏡下GBC切除術(shù)，術(shù)中見(jiàn)膽囊周圍大量粘連，周圍5.0 cm×5.0 cm大小增生組織與膽囊界限不清，膽囊壁略厚，質(zhì)硬，內(nèi)大量膿性膽汁，行快速冷凍切片病理檢查，診斷為鱗狀細(xì)胞癌。

病理檢查眼觀：膽囊大小7 cm×4 cm×2.5 cm，黏膜脫落，外膜下見(jiàn)4 cm×2.5 cm×1.5 cm灰白、灰褐色腫物，質(zhì)硬，界不清。鏡檢：膽囊部分黏膜脫落，可見(jiàn)膽囊上皮鱗狀細(xì)胞化生(圖1)及異型增生，腫瘤區(qū)為大量高分化鱗狀細(xì)胞癌組織(圖2)，浸潤(rùn)生長(zhǎng)至外膜下纖維及周圍脂肪組織，可見(jiàn)脈管內(nèi)癌栓，膽囊管及底部切緣未見(jiàn)腫瘤細(xì)胞。免疫表型：p40(圖3、4)、CK、CK5/6、CK19均(+)，CK7、CEA(少量+)，Ki-67增殖指數(shù)50%～60%(圖5、6)。

①②③④⑤⑥

病理診斷：膽囊高分化鱗狀細(xì)胞癌，浸潤(rùn)生長(zhǎng)。

討論GBC是膽道系統(tǒng)最常見(jiàn)的腫瘤，惡性程度高、預(yù)后差，腺癌是其常見(jiàn)類型，約占97%[1]。原發(fā)性膽囊鱗狀細(xì)胞癌(gallbladder squamous cell carcinoma, GBSCC)僅占GBC的1.1%～3.7%，是GBC中最罕見(jiàn)的組織學(xué)類型，女性多見(jiàn)，男女比為1 ∶2.5，發(fā)病平均年齡為62.9歲，無(wú)明顯性別差異[2]。

目前，GBSCC的發(fā)病機(jī)制尚不清楚，已提出了兩個(gè)可能的假設(shè)包括結(jié)石和寄生蟲(chóng)感染，前者是GBC最關(guān)鍵的危險(xiǎn)因素，已報(bào)道95%的GBC與膽結(jié)石相關(guān)，Zou等[2]分析121例GBSCC中81%發(fā)現(xiàn)膽結(jié)石，但本例未發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石。GBSCC的組織學(xué)起源目前仍不清楚，一些研究認(rèn)為GBSCC起源于膽囊黏膜多能干基底細(xì)胞的鱗狀化生，Rekik等[3]觀察GBSCC中鱗狀上皮之間發(fā)生相互轉(zhuǎn)變，鱗狀上皮化生與鱗狀上皮不典型增生、鱗狀細(xì)胞癌原位癌和浸潤(rùn)性癌有關(guān)。本例鏡下可見(jiàn)膽囊黏膜鱗化、不典型增生和鱗狀細(xì)胞癌，支持GBSCC發(fā)生與膽囊黏膜的鱗化相關(guān)。另有研究?jī)A向于先發(fā)生腺癌，然后通過(guò)鱗狀化生逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)橄禀[癌，最后鱗狀細(xì)胞癌完全取代腺癌。

GBSCC分為2個(gè)類型：(1)角化型癌，分化良好的鱗狀細(xì)胞排列成巢狀或梁狀結(jié)構(gòu)，上皮內(nèi)發(fā)現(xiàn)1個(gè)角化珠即可診斷為角化型癌，瘤細(xì)胞嗜酸性胞質(zhì)豐富，可見(jiàn)細(xì)胞間橋，角化型GBSCC的診斷不困難。(2)非角化型癌，在腫瘤性鱗狀上皮巢內(nèi)可見(jiàn)單個(gè)細(xì)胞角化而不是角化珠，細(xì)胞邊界不明顯，核圓形或橢圓形，有粗糙的碎片染色質(zhì)，廣泛存在核分裂，有些SCC細(xì)胞實(shí)性、片層狀排列，有透明胞質(zhì)。免疫組化標(biāo)記CK(AE1/AE3)、CK5/6、p63和p40陽(yáng)性有助于診斷分化差的鱗狀細(xì)胞癌，CK8/18、CK20和CEA陰性可排除腫瘤中浸潤(rùn)的腺癌成分。

GBSCC的臨床表現(xiàn)一般無(wú)特異性，右上腹疼痛是最常見(jiàn)的癥狀(81.2%)，其他癥狀包括發(fā)熱(25.7%)、壓痛(24.8%)、腹部腫塊(22.8%)、黃疸(17.8%)等[4]。腹部疼痛呈持續(xù)性或間歇性鈍痛或絞痛，部分患者疼痛可放射至右肩和背部，這些表現(xiàn)既不典型也無(wú)特異性，有些是急性膽囊炎的癥狀，亦與膽石癥的癥狀相似，從而導(dǎo)致延誤診斷和治療。

大部分患者在就診時(shí)病情已處于中晚期，由于缺乏特異性癥狀和體征，GBSCC的臨床診斷主要取決于超聲、CT、MRI等影像學(xué)檢查，尤其是CT和MRI檢查，對(duì)疾病的診斷、腫瘤進(jìn)展程度的評(píng)估、有無(wú)癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移以及術(shù)前手術(shù)方案的制定都具有較大幫助，但本病的影像學(xué)特異性征象不典型，診斷難度較大。

GBSCC的治療與其他GBC相同，手術(shù)是其唯一有效的治療方法，根治或擴(kuò)大的根治性手術(shù)主要包括肝外膽管、肝部分切除、胰十二指腸切除、右半肝或肝右三葉切除，甚至行肝胰十二指腸切除。

最近Li等[5]利用全身性炎癥指標(biāo)預(yù)測(cè)1例進(jìn)展性膽囊鱗狀細(xì)胞癌的預(yù)后，結(jié)果表明全身性炎癥生物標(biāo)志物中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值、血小板與淋巴細(xì)胞比值、淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞比值和黃疸對(duì)進(jìn)展性GBC的預(yù)后有潛在的預(yù)測(cè)作用，但僅為個(gè)案報(bào)道，有待于進(jìn)一步積累資料進(jìn)行分析。