具有乳頭樣核特征的非浸潤(rùn)性甲狀腺濾泡性腫瘤7例臨床病理特征

肖 娜，高雨彤，肖述兵，陳從文

具有乳頭樣核特征的非浸潤(rùn)性甲狀腺濾泡性腫瘤(non-invasive follicular thyroid neoplasm with papillary-like nuclear features, NIFTP)是一種低度惡性潛能的腫瘤[1-2]，曾命名為非浸潤(rùn)性包裹型甲狀腺乳頭狀癌濾泡亞型，因其具有惰性行為，常被過(guò)度治療[3-4]，因此于2016年被重命名為NIFTP，并且WHO(2017)《內(nèi)分泌器官腫瘤·病理學(xué)和遺傳學(xué)》正式將其列為甲狀腺腫瘤新增病種[5-6]。本文回顧性分析7例NIFTP的臨床資料、組織學(xué)形態(tài)、免疫表型、分子遺傳學(xué)，旨在提高對(duì)其的認(rèn)識(shí)水平。

1 材料與方法

1.1 臨床資料收集2019～2020年長(zhǎng)江大學(xué)附屬仙桃市第一人民醫(yī)院及華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院確診的7例NIFTP的臨床資料(表1)。

表1 7例具有乳頭樣核特征的非浸潤(rùn)性甲狀腺濾泡性腫瘤的臨床資料

1.2 方法

1.2.1免疫組化 標(biāo)本均經(jīng)10%中性福爾馬林固定，常規(guī)取材，脫水，石蠟包埋，3～4 μm厚切片，HE染色，鏡下觀察。免疫組化染色采用EnVision兩步法，一抗包括Galectin-3、CK19、CD56、BRAF V600E；以上抗體與免疫組化超敏試劑盒以及DAB顯色試劑盒均購(gòu)自DAKO公司，以磷酸鹽緩沖液代替一抗作為陰性對(duì)照，以已知陽(yáng)性切片作為陽(yáng)性對(duì)照。

1.2.2基因檢測(cè) 采用熒光定量PCR(AMRS法)行BRAF V600E基因檢測(cè)(購(gòu)自廈門艾德生物公司)，具體操作步驟嚴(yán)格按試劑盒說(shuō)明書進(jìn)行。

2 結(jié)果

2.1 眼觀7例腫瘤最大徑0.6～3.0 cm，均有包膜或界清，切面灰白或灰黃色、實(shí)性，質(zhì)均。

2.2 鏡檢7例腫瘤鏡下均可見(jiàn)腫瘤組織界限清楚或有薄層包膜(圖1)，主要由大小不一的濾泡組成(圖2)，細(xì)胞核增大、拉長(zhǎng)、重疊、有核溝(圖3)，局部核淡染、半透明，核膜增厚呈毛玻璃樣(圖4)，無(wú)發(fā)育良好乳頭，無(wú)包膜及包膜外血管侵犯。例2腫瘤周圍的間質(zhì)及濾泡間見(jiàn)大量淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)、殘存的濾泡上皮細(xì)胞嗜酸性變，并見(jiàn)淋巴濾泡形成。例5腫瘤周圍見(jiàn)濾泡旁細(xì)胞增生。

①②③④⑤⑥

2.3 免疫表型例1～3腫瘤細(xì)胞Galectin-3、CK19陽(yáng)性(圖5)，CD56少許陽(yáng)性。例4腫瘤細(xì)胞Galectin-3陰性，CK19、CD56陽(yáng)性。例5、6腫瘤細(xì)胞Galectin-3、CK19陰性，CD56陽(yáng)性。例7腫瘤細(xì)胞Galectin-3、CD56局灶陽(yáng)性，CK19陽(yáng)性。7例BRAF V600E均陰性(圖6)。

2.4 BRAF V600E基因突變檢測(cè)熒光定量PCR檢測(cè)結(jié)果顯示BRAF V600E均無(wú)突變。

2.5 治療及隨訪例1、4患者僅行結(jié)節(jié)切除，余病例行甲狀腺腺葉切除。隨訪截至2021年9月，隨訪時(shí)間9～22個(gè)月，均未見(jiàn)腫瘤復(fù)發(fā)。

3 討論

文獻(xiàn)報(bào)道NIFTP的發(fā)病率在甲狀腺癌中平均占9.1%[7]。由于不同地區(qū)發(fā)病率差異較大，目前國(guó)內(nèi)報(bào)道較少，NIFTP發(fā)病年齡40～60歲，男女比為1 ∶(3～4)[8]，表現(xiàn)為無(wú)痛性、不對(duì)稱的可移動(dòng)性結(jié)節(jié)，大結(jié)節(jié)可能會(huì)引起局部壓迫或局部癥狀，腫瘤甲狀腺功能一般正常。腫瘤常為實(shí)性，界限清楚的結(jié)節(jié)，伴有薄層或中等厚的包膜，切面繼發(fā)性改變較少，局部出血及囊性變常由細(xì)針穿刺引起[5]。本組7例男女比為2 ∶5，腫瘤平均直徑1.6 cm，界清，質(zhì)均，5例甲狀腺功能正常，與文獻(xiàn)報(bào)道相符。

NIFTP的生物學(xué)行為極其惰性，其診斷需嚴(yán)格遵循臨床病理診斷標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)WHO(2017)內(nèi)分泌器官腫瘤，NIFTP診斷需滿足以下標(biāo)準(zhǔn)：(1)腫瘤有包膜或界限清楚，而包膜常為薄而完整的包膜；(2)無(wú)浸潤(rùn)(無(wú)包膜或血管、淋巴管的浸潤(rùn))；(3)濾泡生長(zhǎng)模式，濾泡可為微濾泡、巨濾泡或正常大小濾泡，但通常是混合性的不同大小的濾泡。<1%的乳頭狀結(jié)構(gòu)，可以看到簡(jiǎn)單折疊的乳頭或流產(chǎn)乳頭，但不能有纖維血管軸心的真乳頭，無(wú)>30%的實(shí)性、梁狀或島狀生長(zhǎng)模式，無(wú)壞死，核分裂象<3個(gè)/10 HPF；(4)細(xì)胞核具有甲狀腺乳頭狀癌核特征。細(xì)胞核特點(diǎn)包括3個(gè)方面：(1)細(xì)胞核大小和形狀(核增大，核擁擠、重疊)；(2)核膜不規(guī)則(有核溝、折疊、核內(nèi)包涵體)；(3)染色質(zhì)特點(diǎn)(毛玻璃樣核)。若每個(gè)方面為1分，則核的特點(diǎn)需滿足2～3分[5]。

有學(xué)者提出對(duì)NIFTP的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行修訂(表2)：將“小于1%的乳頭狀結(jié)構(gòu)”修改成“沒(méi)有形成良好的乳頭狀結(jié)構(gòu)”[9]。因?yàn)橛醒芯匡@示：乳頭的存在(即使為<1%的區(qū)域)與腫瘤BRAF V600E突變及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有關(guān)[10-11]，而最初NIFTP的診斷標(biāo)準(zhǔn)中允許有<1%的乳頭，這里的乳頭指的是流產(chǎn)乳頭或增生型乳頭，非經(jīng)典型甲狀腺乳頭狀癌中見(jiàn)到的真正發(fā)育良好的乳頭。近期有文獻(xiàn)報(bào)道“小于1%”乳頭的診斷標(biāo)準(zhǔn)被放寬運(yùn)用[9]，為避免將具有經(jīng)典生物學(xué)和臨床特征的甲狀腺乳頭狀癌誤診為NIFTP，因此提出此修訂。而提出的另一個(gè)重要的修訂是：對(duì)腫瘤細(xì)胞核評(píng)分為3分的病例需嚴(yán)格檢查腫瘤的整個(gè)包膜，檢查整個(gè)腫瘤是否有乳頭結(jié)構(gòu)存在[9,12]。這個(gè)提議是因?yàn)镹IFTP的腫瘤細(xì)胞核評(píng)分常為2分，如果具有明顯的甲狀腺乳頭狀癌細(xì)胞核特點(diǎn)，則需排除經(jīng)典型甲狀腺乳頭狀癌[9]；另外，如果腫瘤分子或免疫組化顯示經(jīng)典甲狀腺乳頭狀癌典型的突變位點(diǎn)，如BRAFV600E或其它BRAF V600E樣突變(如RET/PTC融合)或TP53、TERT等高危突變，也需檢查整個(gè)腫瘤是否有浸潤(rùn)及乳頭狀結(jié)構(gòu)[9]。

表2 修訂后診斷標(biāo)準(zhǔn)

本組7例腫瘤結(jié)節(jié)均有薄層包膜或界限清楚，細(xì)胞核具有乳頭狀癌核特征，評(píng)分2～3分，主要呈濾泡生長(zhǎng)模式，無(wú)發(fā)育良好的乳頭，無(wú)沙礫體，無(wú)壞死，無(wú)血管、淋巴管侵犯，無(wú)明顯核分裂象，符合NIFTP的診斷標(biāo)準(zhǔn)。本組例2腫瘤伴有橋本甲狀腺炎背景，例5腫瘤伴甲狀腺濾泡旁細(xì)胞增生，提示NIFTP可單獨(dú)發(fā)生，也可同時(shí)伴發(fā)其他甲狀腺病變。本組7例均行免疫組化Galectin-3、CK19、CD56檢測(cè)，結(jié)果顯示其表達(dá)各異，提示該免疫標(biāo)志物對(duì)NIFTP的診斷無(wú)特異性；免疫組化BRAF V600E均陰性，且BRAF V600E分子檢測(cè)均為野生型，與文獻(xiàn)報(bào)道NIFTP缺乏BRAF V600E突變[8]相一致，支持NIFTP診斷。

NIFTP需與以下甲狀腺病變相鑒別：(1)甲狀腺乳頭狀癌(普通型)：NIFTP的細(xì)胞核與甲狀腺乳頭狀癌細(xì)胞核相似，但甲狀腺乳頭狀癌常界限不清，呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，常見(jiàn)有纖維血管軸心的乳頭狀結(jié)構(gòu)，可見(jiàn)沙礫體。常伴BRAF V600E突變。(2)浸潤(rùn)性包裹型甲狀腺乳頭狀癌濾泡亞型：有包膜，腫瘤呈濾泡生長(zhǎng)模式，細(xì)胞具有乳頭狀癌核特點(diǎn)，但常見(jiàn)包膜或血管侵犯。(3)濾泡性腺瘤：腫瘤也常有包膜，呈濾泡生長(zhǎng)模式，但細(xì)胞缺乏乳頭狀癌核特征。

NIFTP為低度惡性潛能的腫瘤，無(wú)論腫瘤大小如何，其預(yù)后均較好[13]，因此臨床指南推薦的治療方案為手術(shù)切除，類似于良性甲狀腺腫瘤，腺葉切除后無(wú)需行放射性碘治療[14]。腫瘤完全切除后患者15年復(fù)發(fā)率﹤1%[5]。然而在臨床工作中，部分NIFTP患者僅行結(jié)節(jié)切除術(shù)，如本組例1、4，術(shù)后分別隨訪15、11個(gè)月均未見(jiàn)腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，而能否僅行甲狀腺結(jié)節(jié)切除有待累積更多病例隨訪。