伴骨骼肌損害的嗜酸性肌筋膜炎5例臨床病理分析

范 云，瞿千千，王孟麗，劉海燕，呂海東

嗜酸性肌筋膜炎(eosinophilic fasciitis, EF)于1974年由Shulman首次提出，是以肌筋膜彌漫性腫脹和硬化，常伴嗜酸細胞增高為特征的結締組織病，屬炎性肌病的一種特殊類型。國內自1981年以來有個別病例報道[1-2]，但合并骨骼肌損害的EF文獻報道較少見。本文著重探討伴骨骼肌損害EF患者的臨床和病理資料，并結合相關文獻進行討論，旨在提高臨床和病理醫師對EF的認識水平，減少誤診、誤治的發生。

1 材料與方法

1.1 臨床資料收集2006年1月～2019年12月焦作市人民醫院神經內科門診和住院治療的伴骨骼肌損害的EF 5例，均為男性。亞急性起病2例，慢性起病逐漸進展3例。病程1個月～1.5年，平均5.3個月。

1.2 方法

1.2.1免疫組化 采用免疫組化EnVision法檢測淋巴細胞CD4、CD8、CD20和CD68的表達，鏡下觀察。

1.2.2神經電生理 采用日本光電MEB-9200K肌電誘發電位儀，常規行同心圓針電極肌電圖和感覺運動神經傳導速度檢查。

1.2.3肌肉病理 在患者家屬簽署知情同意書后，局麻下開放性活檢取肌肉和肌筋膜組織，大小0.5 cm×0.5 cm×1.0 cm。活檢部位：肱二頭肌2例，腓腸肌2例，股四頭肌1例。肌肉標本經液氮固定冷凍切片，行常規組織學和酶組織化學染色。染色包括HE、改良高墨瑞(MGT)、PAS、油紅“O”、ATP酶(酸性pH 4.3，堿性pH 10.6)、還原型輔酶Ⅰ(NADH-TR)等染色。并采用免疫組化EnVision法檢測淋巴細胞CD4、CD8、CD20和CD68的表達。

2 結果

2.1 臨床特點5例患者臨床表現為不同程度的肢體腫脹、肌肉疼痛和肢體無力，且均以肢體遠端為重。其中3例患者雙上肢遠端肌力3～4級，雙手握拳困難，呈“空心拳”征。2例患者出現雙下肢遠端無力，雙足背伸肌力3級。伴肌肉疼痛4例，關節疼痛2例(表1)。4例患者可見肢體局部皮膚有色素沉著，呈類似橘皮樣改變，色素沉著呈斑片狀分布(圖1)。

2.2 實驗室檢查3例患者外周血嗜酸性粒細胞升高，3例血清肌酸激酶升高(956～1 711 U/L)。C反應蛋白(CRP)、血沉(ESR)升高各2例(表1)。

2.3 肌電圖5例患者中4例肌電圖呈肌源性損害，1例未見神經源性及肌源性損害。被檢測的感覺神經和運動神經傳導速度均正常。

2.4 組織學特征5例患者肌筋膜均有不同程度增厚，伴小血管輕度增多，4例與深筋膜相鄰的肌纖維有變性壞死，伴炎性細胞浸潤(圖2A)，2例可見嗜酸性粒細胞在肌筋膜組織中聚集(圖2B)。淋巴細胞亞群免疫組化染色可見肌筋膜和肌組織中的炎性細胞主要為CD8、CD68+淋巴細胞(圖2C、D)，CD20+淋巴細胞少見。5例患者肌肉組織ATP酶染色提示Ⅰ、Ⅱ型肌纖維分布正常，MGT、油紅“O”、NADH-TR、PAS染色均未見特殊改變。

ABCD

3 討論

EF是由于肌筋膜軟組織出現無菌性炎癥而引起的慢性免疫性疾病[3]，可發生于任何年齡，男性明顯多于女性[4-5]。本組5例患者均為男性，除1例59歲患者外，其余4例年齡為17～26歲，提示EF好發于青年男性。EF一般為亞急性或慢性起病[4]，部分患者在發病前有勞累受涼病史[4,6]。EF的主要臨床表現為四肢皮膚和皮下組織腫脹疼痛，病變常累及前臂、上臂、小腿和大腿等部位，而手足和面部通常不受累[7-9]。部分患者可有皮膚色素沉著，呈類似橘皮樣改變[10]。本組5例患者中有4例出現皮膚及皮下組織損害，表現為皮膚腫脹發硬，3例皮膚有斑片狀色素沉著，部分呈橘皮樣改變，亦說明皮膚損害是EF常見的臨床體征，橘皮樣改變具有一定的特異性。

伴有骨骼肌損害的EF患者除皮膚損害以外，常伴有不同程度的肢體無力。本組5例患者中3例出現雙上肢遠端無力，雙手握拳困難；2例出現雙下肢遠端無力，雙足背伸無力，提示EF患者合并有肌肉損害；4例患者有不同程度的肌肉疼痛，肌電圖呈肌源性損害，3例血清肌酸激酶明顯升高，均支持EF患者有骨骼肌組織病變。EF患者周圍血象中部分可見嗜酸性粒細胞升高，但并非每例患者均升高，本組5例患者中僅3例外周血嗜酸性粒細胞升高。有文獻報道嗜酸性粒細胞升高可能與患者病程長短有一定關系[11]。

EF的組織病理改變主要在深筋膜，其特征性病理改變為肌筋膜組織水腫、增厚和炎性細胞浸潤[12-13]。本組5例EF均可見肌筋膜有不同程度的小血管增多和炎性細胞浸潤，有2例可見嗜酸性粒細胞在筋膜組織中聚集現象。與以往文獻報道不同的是，本組有4例患者在與肌筋膜相鄰的骨骼肌組織中出現部分肌纖維變性壞死，并伴有炎性細胞浸潤，呈明顯肌肉損害的病理改變，作者認為這是造成患者肌酸激酶升高和肢體無力的主要原因。本組1例患者臨床上有肌無力癥狀，血清肌酸激酶明顯升高，電生理檢查提示肌源性損害，但組織活檢中僅見部分肌筋膜有炎性細胞浸潤，而未見肌纖維變性壞死，作者認為這與肌纖維壞死呈灶性分布和組織活檢部位的選擇有一定關系。

淋巴細胞亞群免疫組化染色可見肌筋膜內和小血管周圍的炎性細胞主要為CD8+和CD68+淋巴細胞，而CD20+淋巴細胞少見，提示EF可能是以細胞毒性免疫反應為主。有文獻報道[8]肌筋膜炎早期的病理改變較輕，可見肌筋膜內有炎性細胞浸潤和小血管增多，以及嗜酸性粒細胞浸潤。隨著疾病的發展可出現肌纖維變性壞死和硬化萎縮，此時嗜酸性粒細胞常消失，本組僅有2例查見肌筋膜組織內有嗜酸性粒細胞聚集特征性病理改變。雖然本組未對同一患者的不同病程階段多次取材來觀察組織中的炎性病理變化，但可以注意到病程較長患者的肌纖維變性壞死的程度較為明顯。因此，對EF患者早期發現、早期診斷具有重要的臨床意義，能夠及時應用免疫抑制劑治療，有效避免相鄰骨骼肌組織的進一步損害。

EF是一種以皮膚、筋膜和肌肉損害為主的非特異性炎性疾病，臨床上需要與皮肌炎、嗜酸細胞性多發性肌炎、硬皮病等疾病相鑒別[8,14]。EF的治療以免疫抑制劑治療為主，本組5例患者均應用糖皮質激素治療，激素治療2～4周后，患者臨床癥狀開始減輕，運動功能逐漸改善；維持治療6～8周后，激素劑量開始逐漸減量直至停用。

綜上所述，EF不僅有皮膚和皮下組織病變，還可出現相鄰骨骼肌的損害。對EF患者進行早期診斷和治療，可有效避免或減輕骨骼肌組織的損害，肌肉和筋膜組織活檢是早期診斷EF的重要手段。