原發性骨彌漫大B細胞淋巴瘤15例臨床病理特征及預后

梁小芹，蘇勤軍，馮友繁，王慧春，王 卓，王金穗

原發性骨淋巴瘤(primary bone lymphoma, PBL)是一種非常少見的結外淋巴瘤，占惡性骨腫瘤的7%，占結外淋巴瘤的5%[1]。PBL臨床表現缺乏特異性，常見癥狀為疼痛、局部腫塊及骨折[2]。WHO(2020)骨與軟組織分類[3]將PBL定義為惡性淋巴細胞構成的骨內腫瘤性病變，病變累及1處或多處骨骼部位；無區域淋巴結或結外病變受累的證據。PBL最常見病理類型是彌漫大B細胞淋巴瘤(diffuse large B-cell lymphoma, DLBCL)，占骨原發性淋巴瘤的95%[4]。原發性骨彌漫大B細胞淋巴瘤(primary bone diffuse large B-cell lymphoma, PB-DLBCL)發病率低，臨床表現缺乏特異性，目前尚無標準的治療規范。因此，本文收集15例PB-DLBCL，對其臨床表現、診斷、治療和轉歸進行回顧性分析，以提高病理及臨床醫師對該病的認識。

1 材料與方法

1.1 臨床資料收集2013年1月～2020年12月甘肅省人民醫院收治的15例PB-DLBCL，患者臨床資料均完整。PB-DLBCL的診斷和分類采用WHO(2020)造血與淋巴組織腫瘤分類標準，臨床分期依據Ann Arbor分期標準。

1.2 方法

1.2.1免疫組化 對石蠟包埋組織切片行常規HE染色，顯微鏡下觀察。免疫組化染色采用EnVision兩步法，一抗包括CKpan、EMA、vimentin、CD3、CD5、CD20、CD79a、MUM1、CD10、BCL-2、BCL-6、CD138、PAX-5、c-myc、Ki-67，均購自福州邁新公司。腫瘤細胞核/質(膜)出現清晰棕黃色顆粒為陽性細胞，其中BCL-2陽性細胞≥50%為陽性，CD10、BCL-6、MUM1陽性細胞≥30%為陽性，c-myc陽性細胞≥40%為陽性，實驗均設陰、陽性對照。

1.2.2EBER原位雜交 EBER原位雜交試劑盒購自羅氏公司，操作按試劑盒說明書步驟進行，分別選用鼻咽部NK/T細胞淋巴瘤組織和增生扁桃體的淋巴組織作為陽性和陰性對照。

1.2.3FISH BCL-2、BCL-6及c-myc基因斷裂雙色探針和雙色融合探針檢測試劑盒及樣本釋放劑均購自武漢康錄生物公司，操作步驟及結果判斷按試劑盒說明書進行。正常情況下，1個細胞核內顯示2個黃色融合信號；發生重排時，1個細胞核內顯示1個黃色融合信號，并可見1個紅色和1個綠色分離信號，出現分離信號的腫瘤細胞數≥15%判定為陽性。以有BCL-2、BCL-6和c-myc多拷貝及斷裂的樣本作為陽性對照，以正常淋巴結為陰性對照。

1.3 療效評價按照非霍奇金淋巴瘤Lugano療效評價標準評價，包括完全緩解(complete response, CR)、部分緩解(partial response, PR)、穩定(stable disease, SD)和進展(progressive disease, PD)。CR+PR所占比率為總有效率(overall response, OR)。無進展生存期(progressive-free susvial, PFS)為患者確診至疾病進展、死亡或隨訪結束的時間。總生存期(overal susvial, OS)為患者確診至患者死亡或隨訪終點的時間。

1.4 隨訪所有患者通過門診或電話形式進行隨訪，隨訪截至2020年12月31日，失訪病例以失訪時間為隨訪終點。

2 結果

2.1 臨床特點15例PB-DLBCL患者年齡19～89歲，中位年齡57歲。其中男性7例，女性8例。病灶位于頜骨6例；扁骨5例，包括髂骨2例，肋骨1例，椎骨1例，跖骨1例；長骨者4例，包括肱骨1例，股骨2例，脛骨1例。13例為單發病灶，2例為多發病灶。臨床表現為局部疼痛9例，局部包塊者3例，3例活動受限，3例伴有B癥狀。X線和CT表現為不同程度的溶骨性破壞；MRI顯示T1W1不規則斑點狀或片狀低信號，T2W1呈高信號。4例患者行PET-CT檢查顯示病變區骨質破壞，FDG代謝不均勻性異常增高。Ann Arbor臨床分期：Ⅰ期8例，Ⅱ期2例，Ⅳ期5例。國際預后指數(IPI)評分1分者2例，2分者5例，3分者4例，4分者3例，5分者1例(表1)。

2.2 鏡檢鏡下見正常骨結構消失，骨皮質破壞，大的淋巴細胞樣腫瘤細胞彌漫分布于骨小梁之間(圖1)，瘤細胞形態較單一，胞質中等、弱嗜堿或嗜雙色性，核大、圓形或橢圓形，核仁明顯，有單個居中的核仁或2～4個靠近核膜的小核仁(圖2)，呈免疫母細胞樣或中心母細胞樣，核分裂象易見。部分病例伴不規則凝固性壞死，個別病例瘤細胞形態多樣。

①②③④⑤⑥

2.3 免疫表型腫瘤細胞B細胞標記CD20(圖3)、CD79a和PAX-5均陽性，上皮類標記CK、EMA、間葉性標記vimentin及T細胞標記CD3、CD5均陰性。15例PB-DLBCL中CD10陽性6例(40%)，BCL-2陽性7例(46.7%，圖4)，BCL-6陽性11例(73.3%)，MUM1陽性7例(46.6%)，c-myc陽性6例(46.6%，圖5)。免疫分型依照Hans分類：6例(40%)為生發中心(germinal centre B-cell, GCB)來源，9例(60%)為非生發中心(non-germinal centre B-cell, non-GCB)來源。Ki-67增殖指數≥80%者7例(46.6%)。

2.4 原位雜交15例患者EBER原位雜交檢測均為陰性。

2.5 FISH檢測15例PB-DLBCL行c-myc、BCL-2和BCL-6基因檢測，其中2例因蠟塊存放時間過長，未能獲取可靠的熒光信號。13例中有2例c-myc基因斷裂重排(圖6)，1例BCL-2基因斷裂重排，3例BCL-6基因斷裂重排。

2.6 治療與預后15例患者中，1例穿刺活檢后未行后續治療，3例行單純手術治療，11例行CHOP及類似化療方案，其中手術聯合化療7例，單純化療4例。11例行CHOP及類似化療方案，經初始治療后6例達CR，4例達PR，1例SD，初始治療后OR為66.7%(10/15)。其中8例接受R-CHOP方案化療，初始治療后6例獲CR，2例PR，OR為100%，其中1例多灶性病變接受R-CHOP治療6個周期后，病灶完全消失(圖7)。15例患者中位隨訪時間19(1～38)個月，其中10例存活，3例因疾病進展死亡，1例因感染死亡，1例失訪(表1)。

表1 15例原發性骨彌漫大B細胞淋巴瘤的臨床特征、治療及預后

ABCD

3 討論

PBL于1928年由Oberling首次描述，1971年Shoji等[5]將其命名為PBL并沿用至今。其定義為僅限于骨骼或周圍軟組織浸潤而無其他骨外病變的淋巴瘤。診斷標準：(1)腫瘤發生部位必須是骨骼；(2)臨床輔助檢查如影像學檢查未發現骨骼以外的其他部位淋巴瘤；(3)明確診斷6個月仍未發現骨骼以外的淋巴瘤病灶；(4)必須有明確的病理組織學和免疫組化診斷結果；(5)排除繼發性骨淋巴瘤[6]。PBL最常見的病理類型為DLBCL。

目前，PB-DLBCL的病因及發病機制尚不明確，文獻報道慢性感染特別是慢性骨髓炎是該病的易感因素[7-8]。PB-DLBCL男性多發，男女比為1.6 ∶1；其可發生于任何年齡，以45～60歲常見，全身骨骼均可受累，以長骨、脊柱和骨盆常見，最常見的臨床癥狀為局部疼痛，其次為局部腫塊[9-10]。與全身系統性淋巴瘤相比，PB-DLBCL多為局部表現，全身癥狀較輕，較少出現B癥狀。本組15例PB-DLBCL確診時Ann Arbor臨床分期Ⅰ期8例，Ⅱ期2例，Ⅳ期5例，大部分患者分期早，一般情況尚可，考慮可能與患者早期即較為重視有關。

影像學檢查是PB-DLBCL的重要輔助檢查手段，X線和CT示有不同程度的溶骨性破壞，也可出現成骨性破壞，或兩種特征共存[11]。MRI表現為T1W1均一性等或稍低信號，增強后強化[12]。PET-CT可以同時提供解剖和功能學顯像，對于觀察病變的消退更具優勢[13]。但影像學檢查缺乏特異性，與其他骨腫瘤、結核及轉移癌鑒別有局限性，診斷仍依賴病理組織學檢查。

在病理組織學上，PB-DLBC腫瘤細胞浸潤性生長，彌漫分布于骨小梁間，瘤細胞大，核卵圓形、卵圓形，可見有單個居中的大核仁或2～4個核仁，核分裂易見，胞質中等量，嗜雙色或嗜堿性，免疫組化表達B細胞標記。根據Hans分類標準將DLBCL分為GCB或non-GCB來源，國外研究顯示PB-DLBCL中以GCB多見，為non-GCB的1～2倍[2]。本組GCB 6例，non-GCB 9例，與國外報道不一致，但與國內文獻報道相近[14]。近年DLBCL的重大進展就是對伴c-myc異常DLBCL的認識。WHO(2016)淋巴瘤分類修訂中將c-myc及BCL-2和(或)BCL-6重排的高級別B細胞淋巴瘤作為獨立亞型，即雙打擊或三打擊淋巴瘤[15]。有報道發生c-myc基因重排同時伴有BCL-2和(或)BCL-6重排的DLBCL預后差，且對標準化療(R-CHOP)治療反應差[16]，故分析c-myc基因重排伴BCL-2、BCL-6重排的病例對鑒別預后差的高風險患者至關重要。

PB-DLBCL治療策略目前尚無統一的標準。CHOP方案及類似方案為目前主要使用的化療方案，對于CD20+PB-DLBCL患者聯合應用利妥昔單抗治療(即R-CHOP方案)，其8年PFS和OS率分別可達100%和95%[17]。本組8例患者接受R-CHOP方案化療，初始治療后6例獲CR，2例PR，OR為100%，其中最長無進展生存時間達38個月，目前仍在隨訪中。有文獻報道，病理Hans分型GCB來源患者預后較non-GCB來源患者預后好，5年OS約為90%[18]。本組中GCB患者6例，2例因疾病進展死亡；non-GCB患者9例，1例因疾病進展死亡，1例因感染死亡，兩組患者的預后差異無統計學意義，可能與本組病例數較少，隨訪時間較短有關。

綜上所述，PB-DLBCL是一種少見且預后較好的惡性腫瘤，臨床表現以局部疼痛為主，病變多為累及頜骨、長骨和扁骨的溶骨性病變，對于影像學懷疑的骨腫瘤性病變患者，應早期行病理學檢查，診斷PB-DLBCL時需將病理形態學改變、免疫組化及分子檢測相結合以提高診斷準確性，早期明確診斷并進行及時規范化治療可有效提高患者的生存率。