EBV相關性伴淋巴樣間質胃癌4例臨床病理分析

林澤泱，廖洪鋒，郭舒靜，莊國洪，葉宇涵，白婷婷，劉爭進，殷 平

EBV相關性伴淋巴樣間質胃癌(Epstein-Barr virus-associated gastric carcinoma with lymphoid stroma, EBVaGCLS)是一種少見的伴人類皰疹病毒4型(human herpesvirus-4, HHV-4)感染的特殊類型胃癌，其組織病理學、免疫表型與EBV陰性胃癌有所不同。因此，本文收集4例EBVaGCLS并結合相關文獻探討其臨床病理學特征、免疫表型，旨在為該病的治療及預后提供參考。

1 材料與方法

1.1 臨床資料收集2019～2020年廈門大學附屬中山醫院1 371例原發性胃癌，收集其中4例EBVaGCLS，患者均為男性，年齡60～66歲，平均62歲，中位年齡63歲。所有病例均經兩位有經驗的病理醫師重新閱片，診斷標準參照WHO(2019)消化系統腫瘤進行分類。

1.2 方法標本均經10%中性福爾馬林固定，常規脫水，石蠟包埋，4 μm厚切片，行HE染色。免疫組化采用EnVision兩步法染色，一抗包括CKpan、CK-L、CK7、錯配修復蛋白(MLH1、PMS2、MSH2、MSH6)、AFP、Heppar-1、Syn、CgA、CD56、CD3、CD20及Ki-67等；EBER原位雜交檢測僅細胞核著色為陽性。抗體及EnVision試劑盒均購自福州邁新公司，具體操作步驟按試劑盒說明書進行。

2 結果

2.1 臨床特點臨床多表現為上腹部悶痛、不適、體重驟降、嘔血。病變多單發，好發于近端胃(3例近端胃，1例殘胃)。例1，40年前行胃大部切除術，具體不詳，余3例均無特殊病史；術前未行輔助治療，均行完整腫物切除術+輔助化療，術后病理均為進展期胃癌(pTNM：T2N2M0 Ⅱb～T4bN1M0 Ⅲb)。術后隨訪5～12個月不等，有1例死亡(表1)。

表1 4例EBV相關性伴淋巴樣間質胃癌臨床資料

2.2 病理檢查

2.2.1眼觀 腫物多表現為潰瘍浸潤型，大小4.2 cm×1.6 cm×1.1 cm～7.9 cm×4.5 cm×2.1 cm，界限欠清，質地灰白、實性、質中，無出血、壞死(圖1)。

2.2.2鏡檢 腫瘤組織呈浸潤性生長，與周圍正常胃黏膜有分界，可見異性增生到浸潤性癌的發展過程(圖2)，腫瘤呈分化差的腺管(圖3)、條索或網狀(圖4)。腫瘤細胞界限不清，呈合體樣，胞質豐富，核圓形或卵圓形，呈空泡狀，可見小核仁。無促纖維結締組織反應，可見大量成熟淋巴細胞、漿細胞浸潤間質(圖5)；部分病例可見脈管內癌栓(圖6)。

2.2.3免疫表型 腫瘤細胞CKpan、CK-L、CK7(圖7)、MLH1、PMS2、MSH2、MSH6均陽性，所有病例腫瘤細胞EBER原位雜交呈陽性(圖8)，所有病例間質淋巴細胞CD3(圖9)、CD20(圖10)混雜陽性，Syn、CgA、CD56、APF、Heppar-1等均陰性，Ki-67增殖指數20%～80%。

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3 討論

伴淋巴樣間質的胃癌(gastric carcinoma with lymphoid stroma, GCLS)，又稱髓樣癌或淋巴上皮瘤樣癌，由Burked等[1]于1990年首次發現并命名，占胃癌的1%～7%，其中80%以上存在EBV感染；其余部分則是錯配蛋白修復缺陷相關性胃癌[2]。然而，并不是所有EBV感染的胃癌都表現為伴有淋巴樣間質，EBV感染也存在于部分分化型胃癌，占1.8%～18%[3-4]。隨著對胃癌研究的不斷深入，WHO(2019)消化系統腫瘤也提出了胃癌的分子分型，包括EBV相關型、微衛星不穩定型、基因組穩定型和染色體組不穩定型。提示EBV感染相關性胃癌是一組具有特定分子特征和致癌機制的胃癌亞型，其中又以EBVaGCLS較為常見。

EBV是皰疹病毒家族中8種已知的人類皰疹病毒之一，也是人類最常見的致病病毒之一。兒童感染EBV通常無癥狀；成人感染EBV表現為不同程度的發熱、咽痛、淋巴結腫大等癥狀。大多數可自行痊愈，少數患者病情遷延，發展為慢性感染及腫瘤。其中關系最明確的是地方性Burkitt淋巴瘤和鼻咽癌，其次為NK/T細胞淋巴瘤、霍奇金病、移植后淋巴組織增殖性疾病、鼻咽癌、胃腺癌、膽管癌、炎性假瘤等[2,5-7]。胃癌的發展是一個多步驟的過程，從正常到癌前病變再到高度惡性腫瘤，伴隨著多種基因改變的積累，而特定的組織學類型也代表著不同的分子機制。依據TCGA數據分析，EBV相關性胃癌常出現PIK3CA(80%)、ARID1A(55%)和BCOR(23%)突變，以及CDKN2A啟動子甲基化(45%)，從而導致出現CDKN2A、JAK2、PD-L1和PD-L2過表達。但EBV是如何感染胃黏膜上皮細胞，目前尚未清楚[4,8-9]。

臨床顯示，EBVaGCLS亞洲多見，具有明顯的男性發病傾向，好發于近端胃(胃底、胃體)[8]，臨床上無特異癥狀，主要表現為腹痛，影像學表現與經典型胃癌無差異，診斷主要依靠組織學檢查及EBER原位雜交檢測。

組織學上，EBVaGCLS呈潰瘍凹陷或潰瘍浸潤型，與周圍組織界欠清，切面灰白、實性。鏡下腫瘤組織由上皮的異形增生到浸潤性癌，腫瘤組織浸潤性生長，呈分化差的腺管、條索或網狀，無促纖維結締組織反應，可見大量成熟淋巴細胞、漿細胞浸潤間質。腫瘤細胞界限不清，呈合體樣，胞質豐富，核圓形或卵圓形，呈空泡狀，可見小核仁，可見核分裂象。免疫表型：腫瘤上皮標記CKpan、CK-L陽性，間質淋巴細胞呈雜合性反應增生。EBER原位雜交顯示腫瘤組織及異形增生的上皮呈彌漫一致陽性，而正常胃黏膜及淋巴組織陰性，并且正常上皮與腫瘤之間移行過渡，進一步證明EBV感染在胃癌發生前，是胃癌的致病因素，與Shibata和Weiss[2]的結論相同。

鑒別診斷：(1)低分化癌伴淋巴組織反應性增生：患者常有放、化療史，且EBER原位雜交陰性。(2)轉移性伴淋巴樣間質的癌(carcinoma with lymphoid stroma, CLS)：好發于鼻咽，組織學常呈巢狀排列，不含腺樣結構，無胃黏膜與浸潤性癌移行過渡的區域，免疫組化標記CK7陰性。(3)微衛星不穩定型胃癌(microsatellite instability associated gastric carcinoma, MSIaGC)：其組織學類似EBVaGCLS，但免疫組化顯示MMR蛋白表達缺失，EBER原位雜交陰性，而EBVaGCLS中EBER原位雜交陽性。

EBVaGCLS多為早期胃癌，淋巴結轉移率較低，腫瘤局限于黏膜層(pT1a)，其淋巴結轉移率為0[10-11]；當腫瘤浸潤到黏膜下層(pT1b)，淋巴結轉移率為4.2%[12]。因此，ESD切除可作為治療EBVaGCLS的主要手段[9,12-14]。對于進展期EBVaGCLS，Iwasaki等[15]報道7例同時有淋巴結轉移的進展期EBVaGCLS，其淋巴結轉移個數顯著少于伴淋巴結轉移的EBV陰性胃癌，其預后也明顯好于EBV陰性胃癌。因此他大膽提出假設，對于不耐受輔助化療的進展期EBVaGCLS，或許可以只進行根治性切除就能達到理想的預后。本組例1術后第4個月多發骨轉移，繼續隨訪9個月后死亡，高于文獻報道胃癌骨轉移的平均中位生存時間4個月[16]；其余3例均無復發及轉移，預后良好。

EBVaGCLS與EBV陰性胃癌相比，不管在早期胃癌、進展期胃癌或是經過化療后的胃癌都具有良好的預后，與其較低的淋巴結轉移率及豐富的淋巴間質相關，特別是CD8+T細胞；這與自身免疫反應呈正相關，當浸潤的淋巴細胞越多，其預后越好，包括提高浸潤的淋巴細胞對腫瘤的抗原提呈效果及激活T細胞的免疫活性[3,17-18]。

EBV相關性胃癌除了手術治療，新輔助治療也取得明顯成果。如根據其特定的分子機制，針對PI3K/mTOR分子通路的抑制劑BEZ235的臨床胃癌應用，以及針對PD-L1陽性腫瘤細胞的藥物可瑞達的Ⅱ期臨床試驗均取得顯著效果[7,18-20]。另外，針對EBV本身的治療，包括促使EBV從潛伏期進入復制期，誘導宿主細胞的死亡而激活免疫反應，甚至EBV疫苗的研發也取得實質性進展[21]。然而在實踐中，約20%分化型胃癌存在EBV感染，這部分病例由于缺乏淋巴樣間質而錯失EBV檢測，錯過靶向及免疫治療的機會。因此我們提議，即使不能對所有的胃癌患者進行EBER原位雜交檢測，也要對失去手術機會、復發的患者常規行EBV檢測。

綜上所述，EBVaGCLS作為TCGA胃癌分子分型的一個特殊亞型，具有獨特的臨床病理和分子遺傳學特征。本文通過分析4例EBVaGCLS，闡述了其特殊的組織病理形態、免疫表型、良好的預后及靶向治療的前景。但EBV導致胃癌的發生具體機制目前尚不清楚，進一步了解病毒基因組與宿主基因組的相互作用，將有助于早期診斷及個體化治療。