腦卒中患者二級預防中全程管理的實踐研究

徐海莉 徐艷華 呂培華 李瑩爽 劉延錦

鄭州大學第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450052

腦卒中具有高發(fā)病率、高復發(fā)率、高病死率和高致殘率等特點，是全球第二大死亡原因和第一大致殘原因［1］，中國每年新發(fā)腦卒中病例約250 萬例，其中超過150 萬例死亡［2］。據2013—2014 年全國流行病學調查對河南省9個流行病學調查點31 376例人群的數據顯示，河南省腦卒中發(fā)病率372.9/10 萬，患病率2 734.6/10萬，死亡197.6/10萬，均高于全國水平。腦卒中復發(fā)率及預后情況均與患者健康行為有關，護理人員應采用有效的健康管理方式使患者戒煙限酒、低鹽低脂飲食、堅持運動鍛煉等，督促其建立健康的生活方式，加快患者康復進程［3-5］。中國卒中注冊結果顯示［6］，通過完善卒中中心建設及認證、加大對各級醫(yī)院卒中防控的投入、提升醫(yī)護人員疾病診治及健康教育水平、加強公眾主動健康意識及相關知識是提高中國腦卒中患者救治水平和質量的有效措施。有卒中專業(yè)組織特別提出，應在卒中中心特別是高級卒中中心人員設置護士專職崗位，負責進行卒中患者健康檔案的建立及管理、院內健康知指導、護理質量控制、院外隨訪教育等工作［7-8］，以更好促進卒中組織化管理和卒中中心建設。

1 資料與方法

1.1 一般資料采用方便抽樣的方式，選取2019-06—12 鄭州大學第一附屬醫(yī)院神經內科住院的56例患者為對照組，2020-06—12在神經內科住院的56例患者為干預組。在干預過程中，干預組失訪2例，對照組失訪4例。對照組最終入組52 例，男36 例，女16 例，年齡（67.25±5.17）歲。干預組最終入組54例，男39例，女15例，年齡（68.19±4.95）歲。2組基線資料均衡（P＞0.05），見表1。

表1 2組患者臨床資料比較 （±s）Table 1 Comparison of clinical data of the two groups （±s）

表1 2組患者臨床資料比較 （±s）Table 1 Comparison of clinical data of the two groups （±s）

組別對照組干預組t值P值n 52 54 Morsky服藥依從性量表評分/分5.24±1.14 5.20±1.09 3.763 0.659收縮壓/（mmHg）145.65±12.76 144.73±13.52 3.402 0.772舒張壓/（mmHg）85.18±9.17 85.01±9.84 4.658 0.478空腹血糖/（mmol/L）5.83±1.96 5.90±2.03 2.940 0.863三酰甘油/（mmol/L）1.85±0.84 1.82±0.93 3.531 0.763總膽固醇/（mmol/L）4.92±0.87 4.95±0.93 3.086 0.847改良Rankin量表評分/分4.65±0.91 4.75±0.88 3.824 0.632

1.2 方法

1.2.1 對照組干預方法：對照組采用常規(guī)護理措施，入院后由責任護士進行首次評估，包括疾病史、用藥史、家族史、并發(fā)癥及合并疾病等；然后進行日常健康教育，包括入院宣教、疾病知識宣教、用藥指導、飲食指導、康復鍛煉等；患者出院后1個月、3個月和6個月進行電話隨訪，詢問患者健康行為情況，包括用藥、飲食、鍛煉等。

1.2.2 干預組干預方法

1.2.2.1 腦心健康管理師的培訓：參加國家衛(wèi)生健康委腦卒中防治工程委員會舉辦的腦心健康管理師培訓班并順利結業(yè)證者。主要培訓內容包括卒中相關知識、常見神經系統(tǒng)功能評分、腦卒中患者早期肢體功能康復、吞咽功能篩查與評定、營養(yǎng)風險篩查、國家卒中數據庫的上報、隨訪數據庫的建立及溝通技巧等。腦心健康管理師持證上崗后，每月需參與科室針對隨訪過程中出現問題進行的小組討論、每年需完成一定量的卒中相關專科知識培訓及科研進展的匯報，包括參加線上或線下的學術交流會議、科室文獻學習及匯報等，并每周參加神經內科疑難病例討論、不斷學習國內外卒中最新指南。

1.2.2.2 組建健康管理小組，明確健康管理師專職崗位職責及工作流程：根據醫(yī)院及科室具體情況，成立健康管理小組，小組成員包括：①科室主任和護士長：負責科室人力、工作的總體協調安排；②卒中健康管理師：根據醫(yī)院及科室具體工作情況，組織神經內科專家、護理相關專家，制訂卒中健康管理師專職崗位職責及工作流程，明確其工作內容及流程，主要包括患者卒中相關危險因素評估、住院期間患者健康教育、出院健康教育處方、出院患者檔案的建立、微信公眾號推送卒中相關知識以及患者返院面訪的溝通協調工作；③神經內科醫(yī)生3名：負責跟進卒中最新的指南并及時組織科室人員學習應用，并與患者、家屬、健康管理師制訂治療及康復計劃；④神經內科護理人員2名：與腦心健康管理師共同制作并修訂腦卒中吞咽障礙紙質健康教育資料及相應的視頻內容制作，與卒中健康管理師共同協調組織每月在周邊社區(qū)開展的腦卒中社區(qū)居民健康教育；⑤康復科醫(yī)生1名：康復師負責患者肢體功能及吞咽功能的訓練指導工作；⑥膳食營養(yǎng)科醫(yī)生1名：負責腦卒中患者的營養(yǎng)篩查及風險評估，并提供精確的營養(yǎng)攝入方案。

1.3 腦心健康管理師臨床實踐

1.3.1 醫(yī)護一體化查房，制訂個體化的患者健康教育處方：卒中健康管理師對前一天新入院腦卒中患者進行評估，明確卒中危險因素，與主管護士進行溝通，針對患者的不同危險因素給予健康指導方案。每日參與主管醫(yī)生早查房，掌握患者病情、治療及護理中的要點及變化，以此為依據進行準確的健康教育并指導責任護士對患者進行準確的評估并制定、實施個體化的護理方案，重點關注健康行為及自我管理能力較差的患者，給予切實可行的計劃建議，包括按時服藥及定期實驗室檢查。

組織制作、完善及修訂腦卒中健康教育的紙質版資料及電子視頻制作，每周開展2次患教會；患者通過二維碼掃描關注公眾號，健康管理師以每周一次的頻率推送卒中相關知識，患者和照顧者可以點擊菜單欄按鈕查閱感興趣的歷史消息，如果有疑問，可以直接通過公眾號進行咨詢，卒中健康管理師每日15：00～17：00針對線上問題為患者進行解答。

1.3.2 構建基于微信平臺的院外康復指導：為保證患者出院后健康行為的延續(xù)性，患者出院前一天，健康管理師積極與主管醫(yī)生詳細交流，制訂出院健康教育處方，包括患者出院后所需服用的藥物種類、藥物劑量、復診的時間、地點及聯系人。每周五下午定為卒中健康管理師為出院患者推送卒中知識日，利用微信公眾號將腦卒中相關知識、康復知識編輯成圖片、康復訓練小視頻并通過平臺發(fā)布，患者及照顧者點擊閱讀并在線咨詢，根據反饋意見及時與醫(yī)生進行溝通。

1.3.3 拓展卒中相關知識健康宣教范圍：為提高院內工作人員卒中急救知識水平，通過與醫(yī)院醫(yī)務處、后勤管理處、護理部積極溝通，卒中健康管理師主動協調，邀請神經內科醫(yī)生每年開展兩期分批分層次培訓工作。每季度召開2次“區(qū)域性心腦醫(yī)患聯盟會議”，與健康管理小組共同進社區(qū)，每月對社區(qū)居民開展一次的腦卒中相關的健康教育，以加深社區(qū)居民對腦卒中相關知識的了解，增強其主動健康的意識。由卒中健康管理師為主導組建護理服務團隊，確定醫(yī)院—社區(qū)衛(wèi)生服務中心—家庭的延續(xù)護理服務內容，為患者提供連續(xù)的醫(yī)療照護服務。具體內容：①患者出院前，高年資護士對患者進行評估，制訂個性化的出院后延續(xù)性護理計劃，開具個性化的健康教育處方；患者居家康復的過程中，結合其康復情況與需求，為其提供相應的隨訪管理，如用藥監(jiān)督與指導、跟蹤完善健康檔案、教會患者自我病情監(jiān)測等。②在社區(qū)居民中開展一對一健康評估及指導、在線答疑隨訪、團體式健康教育及指導等多種服務活動。

1.3.4 完成國家卒中中心數據上報，開展健康管理隨訪工作：每年完成國家卒中中心規(guī)定的2 000 例數據上報工作，與神經內科醫(yī)生密切合作，建立卒中患者健康管理與隨訪管理檔案；建檔人群出院后第3個月、6個月、9個月通過電話隨訪對患者出院后改良的Rankin量表評分、遵醫(yī)囑用藥情況及血壓、血糖及血脂等高危因素控制情況，給予個體化的健康評估和指導。

1.4 效果評價

1.4.1 效果評價指標

1.4.1.1 患者服藥依從性：采用中文版Morsky服藥依從性量表［9］（Morisky medication adherence scale，MMAS-8），該問卷共有8個問題，對于前7 個問題答題者需回答“是”或“否”，答“是”者記0分，答“否”者記1分，但第5題答“是”者記1分，答“否”者記0分。第8題的答案使用Likert 五級評分法，答案為“從不”、“偶爾”、“有時”、“經常”、“所有時間”，分別記1分、0.75分、0.50分、0.25分和0分，總分為8 分，依從性等級劃分為高（8 分）、中（6～7分）和低（＜6分）。

1.4.1.2 改良Rankin 量表（modified Rankin Scale，mRS）：是目前使用最普遍的用于評價腦卒中患者功能結局的評估工具。評估者通過與腦卒中患者面談或通過電話遠程評估進行評定，總分0～6 分，分數越低表示功能恢復越好［10］。

1.4.1.3 6個月內結局情況：比較2組患者出院6個月時間內卒中復發(fā)情況、門診訪問次數。

1.4.1.4 血液生化指標：將2 組患者在出院后1 個月、3 個月、6 個月3 個時間點的血壓、血糖、血脂情況進行比較。

1.4.2 數據收集：2組患者入院時由研究者發(fā)放紙質問評估其用藥依從性，mRS 評分由責任醫(yī)師進行評定，其他生化指標從病歷中獲取，出院時囑患者在出院后1 個月可以在居住地附近醫(yī)院檢查血液生化指標，研究者通過電話隨訪獲取相關資料，同時進行用藥依從性和mRS 評分的評定。出院3 個月、6 個月電話通知患者到我院卒中門診進行復查，檢查相關指標并評定其服藥依從性和mRS評分。

1.5 統(tǒng)計學方法采用SPSS 21.0 軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料采用均數±標準差（±s）進行描述，組間比較采用獨立樣本t 檢驗，計數資料采百分率（%）描述，行χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 患者出院后服藥依從性情況干預組出院后1 個月、3 個月及6 個月服藥依從性得分均顯著高于對照組（P<0.05），見表2、圖1。

圖1 2組患者出院后服藥依從性比較Figure 1 Comparison of medication compliance between the two groups after discharge

表2 2組患者出院后服藥依從性比較 （分，±s）Table 2 Comparison of medication compliance between the two groups of patients after discharge（scores，±s）

表2 2組患者出院后服藥依從性比較 （分，±s）Table 2 Comparison of medication compliance between the two groups of patients after discharge（scores，±s）

組別對照組干預組t值P值n MMAS-8評分52 54 1個月5.93±1.21 7.30±0.66 6.823<0.001 3個月6.22±1.27 7.72±0.58 7.327<0.001 6個月6.62±1.28 7.89±0.32 7.923<0.001

2.2 2組患者出院后mRS評分情況干預組出院后1 個月、3 個月及6 個月mRS 評分均顯著低于對照組（P<0.05），見表3、圖2。

圖2 2組患者出院后mRS評分比較Figure 2 Comparison of mRS scores between the two groups after discharge

表3 2組患者出院后mRS評分比較 （分，±s）Table 3 Comparison of mRS scores between the two groups after discharge （scores，±s）

表3 2組患者出院后mRS評分比較 （分，±s）Table 3 Comparison of mRS scores between the two groups after discharge （scores，±s）

組別對照組干預組t值P值n 52 54 1個月3.01±0.78 2.94±0.87 3.324<0.001 3個月2.77±0.89 2.60±1.03 2.967<0.001 6個月2.52±1.27 1.97±1.46 2.372<0.001

2.3 2 組患者出院6 個月內卒中是否再發(fā)及門診隨訪情況干預組出院后6 個月內卒中再發(fā)比例顯著低于對照組，門診隨訪次數≥3次比例顯著高于對照組（P<0.05），見表4、圖3。

圖3 2組患者出院6個月內卒中再發(fā)、門診隨訪情況比較Figure 3 Comparison of recurrence of stroke and outpatient follow-up in the two groups within 6 months after discharge

表4 2組患者出院6個月內卒中再發(fā)、門診隨訪情況比較 ［n（%）］Table 4 recurrence of stroke and outpatient follow-up in the two groups within 6 months after discharge ［n（%）］

2.4 2 組患者血壓、血糖、血脂變化比較見表5、圖4。

圖4 2組患者血糖、血脂變化情況比較Figure 4 Comparison of changes in blood sugar and blood lipids between the two groups

表5 2組患者血壓、血糖、血脂變化情況比較 （±s）Table 5 Comparison of blood pressure，blood glucose and blood lipid changes between the two groups（±s）

表5 2組患者血壓、血糖、血脂變化情況比較 （±s）Table 5 Comparison of blood pressure，blood glucose and blood lipid changes between the two groups（±s）

注：與對照組比較，1）P<0.05，2）P<0.01

時間1個月3個月6個月組別干預組對照組干預組對照組干預組對照組血壓（mmHg）收縮壓140.87±13.84 144.87±13.33 137.03±10.892）143.06±10.78 133.24±12.672）144.36±12.46空腹血糖（mmol/L）5.53±1.22 5.67±2.07 5.09±0.79 5.54±1.82 5.20±0.82 5.37±1.42血脂（mmol/L）三酰甘油1.52±0.60 1.76±1.03 1.34±0.331）1.65±0.77 1.41±0.311）1.68±0.83總膽固醇4.42±0.871）4.70±0.99 4.25±0.822）4.72±0.72 4.30±0.852）4.78±0.76舒張壓82.18±9.17 83.66±8.89 80.30±9.94 83.44±8.32 77.82±7.022）84.37±9.37

3 討論

3.1 腦心健康管理師專職崗位設置的必要性卒中中心［8］是組織化管理腦卒中患者的一種模式，《醫(yī)院卒中中心建設與管理指導原則中》要求，科室應專人負責，加強卒中患者的隨訪、健康教育、加強相關診療信息的登記、統(tǒng)計與分析。腦卒中患者的院外隨訪與干預是健康管理工作中的重點［11-12］。在腦心健康管理師的組織協調下，我院卒中中心的卒中后患者健康教育、社會公眾健康教育及相關醫(yī)護人員培訓、河南省卒中健康管理師的培訓等更加完善，保證卒中中心工作的有效運行。

本研究顯示，2組患者出院后日常生活能力逐步得到改善，但干預組生活能力的提高優(yōu)于對照組，與國內外研究［13-17］結果一致。分析原因：本研究以卒中健康管理師為主導，以多學科團隊為技術支撐，保證患者出院后在康復過程中仍能得到連續(xù)性的健康指導和康復知識［18-19］，有效鼓勵和督導了患者參與整個康復治療過程。

藥物治療在降低卒中患者復發(fā)方面有著非常顯著的療效，堅持規(guī)律正確使用口服藥物是減少卒中患者復發(fā)及致死的重要措施，但必須要求患者長期堅持、規(guī)律用藥、遵醫(yī)囑服藥才能保證二級預防的效果［20-25］。研究［26-29］顯示，卒中患者服用他汀類藥物依從性較差。本研究顯示，卒中健康管理師專職崗位設置，能提高患者出院服藥依從性（P<0.001），隨著出院時間的延長，干預組血壓、血脂指標、空腹血糖水平優(yōu)于對照組的幅度較大，在出院6個月時呈顯著優(yōu)勢（P<0.001）。社區(qū)慢性病患者多為中老年人，其健康問題多樣化，健康意識及疾病管理依從性差［30-32］，改善社區(qū)患者的自我管理能力對控制慢性病進展、減少并發(fā)癥具有積極作用［33-35］。研究［36-38］指出，信息支持可以使患者的服藥依從性大大提高，護士主導的二級預防可以提高患者在出院后使用他汀藥物的依從性。

衛(wèi)生服務利用是人群對衛(wèi)生服務需求和資源供給的客觀性指標，腦卒中患者對衛(wèi)生服務利用率高［39-40］。本研究表明，患者出院6 個月內，雖未能降低患者的再次住院率，卻提高了卒中患者門診的隨訪次數（P<0.001）。分析原因：（1）腦卒中患者在出院前一天，健康管理師和主管醫(yī)生共同制訂健康教育處方，做好出院準備工作，詳細告知患者隨訪時間、地點和聯系人電話。（2）健康管理師通過與患者、家屬形成良好的雙向溝通反饋機制，一對一的個體化健康指導，患者家屬能夠充分了解自身健康狀況及自我管理需加強的方面。

3.2 腦心健康管理師管理機制需進一步探索完善雖然本院卒中健康管理師專職崗位設置在患者健康教育、院外隨訪、院內醫(yī)護人員培訓、院外健康管理師培訓等方面發(fā)揮了重要作用，但其崗位職責的設置、效果評價等局限于醫(yī)院的經驗總結。因此，欲將卒中健康管理師專職崗位設置的管理模式推廣到各級醫(yī)院，需要完善以下幾點：（1）形成相對統(tǒng)一的卒中健康管理師使用和管理機制、崗位管理說明書、明確卒中健康管理師的職業(yè)發(fā)展規(guī)劃。（2）明確卒中健康管理師考核方案、績效管理方案、資質管理方案等。充分發(fā)揮健康管理師在降低患者發(fā)病率、復發(fā)率和病死率方面的作用。

鄭州大學第一附屬醫(yī)院腦心健康管理師專職崗位設置兩年多，工作范圍涉及患者健康教育、培訓等方面，通過其專業(yè)知識、豐富臨床經驗展現其自身優(yōu)勢，促進多學科團隊合作，針對出院腦卒中患者開展以卒中健康管理師為主導的方案，提高定期隨訪依從性。今后需開展大樣本研究，進一步證實腦心健康管理師專職崗位設置的必要性和迫切性，同時亟需衛(wèi)生管理部門支持專職健康管理師的培養(yǎng)及長期管理。