顱內血腫清除術與亞低溫療法治療高血壓腦出血臨床觀察

田洋洋 齊 遠 張 晶

吉林大學第一醫院，吉林 長春 130021

作為神經外科常見的疾病之一，高血壓腦出血多發于中老年人群，影響病人身體健康，更是造成病人家庭和社會較大的負擔。隨著近年來老齡化程度的不斷加劇，使得高血壓腦出血的患病人數逐年增加，危及患者生命安全。高血壓腦出血的發病主要是因高血壓造成顱內血管破裂，即血壓長時間處于高水平使顱內小血管和穿支血管出現退行性改變，進而出現破裂，致顱內血腫對腦組織造成壓迫［1-2］。據報道，在顱內自發性出血中，高血壓腦出血的占比約為60%，出血性腦卒中是其中常見的一種并發癥，亦是病人死亡的主要原因之一，同時部分病人可出現術后不同程度的神經功能損傷，降低生活質量［3］。國內外對高血壓腦出血本身及其危害性的認識逐漸加深，但其治療方法仍有待提升，對于顱內血腫清除術、小骨瓣血腫清除手術孰優孰劣，目前并無確切統一的意見。

腦出血患者行顱內血腫清除術后顱內高壓明顯下降，且受壓神經元得以恢復。藥物治療、顱內血腫清除術、亞低溫療法是目前臨床治療高血壓腦出血的常用方法，其中顱內血腫清除術具有直接改善顱內壓的作用［4-5］。研究表明，采用微創顱內血腫清除術可有效改善腦出血患者血清炎癥因子水平，同時可促進患者神經功能的恢復，具有良好的臨床療效［6］。亞低溫療法可有效調節患者腦部耗氧量，促進腦部微循環，具有保護神經元的作用，因而近年來廣泛應用于高血壓腦出血患者的臨床治療［7-8］。亞低溫療法旨在通過控制溫度，使之維持在28～35 ℃，并通過減少腦耗氧量和腦代謝、減輕炎癥反應、促進腦部微循環、減少腦組織中乳酸的大量堆積、抑制腦細胞結構蛋白的破壞等多種途徑發揮保護神經元的作用［9-11］。本研究探討顱內血腫清除術聯合亞低溫療法對高血壓腦出血患者血清炎癥細胞因子、神經功能缺損程度及預后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料以吉林大學第一醫院2017-01—2018-12接診的94例高血壓腦出血患者為觀察對象，對照組和試驗組各47 例。對照組男28 例，女19 例；年齡31～78（57.98±9.25）歲；出血部位：腦葉2例，丘腦11例，基底核區34例。試驗組男25例，女22例；年齡35～79（56.08±8.73）歲；出血部位：腦葉3 例，基底核區31 例，丘腦13 例。2 組一般資料比較均無明顯差異（P>0.05）。納入標準：無其他嚴重急慢性疾?。环细哐獕耗X出血的診斷標準；獲得研究對象知情同意。排除標準：因顱腦外傷引起的腦出血；不耐受亞低溫療法者；伴精神性疾病、傳染性疾病者；合并血液系統疾病、惡性腫瘤、自身免疫性疾病、痛風、老年性癡呆者；治療依從性差，中途退出者。

1.2 治療方法對照組給予顱內血腫清除術：清潔患處皮膚，采用CT定位，明確穿刺處，采用顱內血腫錐顱器直達顱內，置入引流管，通過注射器抽出血腫內液體，采用生理鹽水沖洗。抽出液體變清后，注射尿激酶20 000 U，4 h 夾管，開放引流。復查CT，若提示血腫基本消除或消失，則拔出引流管。

試驗組給予顱內血腫清除術+亞低溫療法，其中顱內血腫清除術步驟與對照組相同，亞低溫療法：于術后6 h采用水循環式降溫毯進行降溫，維持肛溫33～35 ℃，治療停止后關閉冰毯機，在室溫下復溫，治療7 d。

1.3 典型病例見圖1、圖2。

圖1 A：術前顱腦多排CT平掃顯示右側基底節、放射冠和顳頂葉見團片狀高密度影；B：術后即刻復查CT顱腦多排CT平掃顯示右側基底節、放射冠和顳頂葉見斑片狀高低混雜密度影；C：術后第8天顱腦多排CT平掃顯示右側基底節、放射冠和顳頂葉見斑片狀高低混雜密度影Figure 1 A: Preoperative multi-slice cranial CT scan showed the right basal ganglia, corona radiating and temporal parietal lobe with clusters of high-density shadows; B: Immediately postoperative re-examination of CT cranial multi-slice CT showed patchy high and low density shadows in the right side of basal ganglia,corona radiata and temporal parietal lobe; C: On the 8th day after operation, a multi-slice CT scan of the brain showed patchy high and low density shadows in the right side of basal ganglia, corona radiata and temporal parietal lobe

圖2 A：術前顱腦多排CT平掃顯示右側基底節、放射冠和顳頂葉見團片狀高密度影；B：術后即刻復查CT顱腦多排CT平掃顯示右側基底節、放射冠和顳頂葉見團片狀高密度影；C：術后第9天顱腦多排CT平掃顯示右側基底節、放射冠和顳頂葉見團片狀高密度影Figure 2 A：Multi-slice CT plain scan of the brain before operation shows the right basal ganglia, corona radiation and temporal parietal lobe with clusters of high-density shadows; B: Re-examination of the brain immediately after the operation of multi-slice CT plain scans shows clusters of high-density shadows in the right basal ganglia,radiation crown and temporal parietal lobe;C:On the 9th day after surgery,multi-slice CT scan showed clusters of high-density shadows in the right basal ganglia, radiation crowns and temporal parietal lobes

1.4 觀察指標分別于治療前1 d 和治療后2 周取2 組患者清晨空腹肘前靜脈血3 mL，3 000 r/min 離心10 min，置于 80 ℃冰箱中保存待測。血清C 反應蛋白（C-reactive protein，CRP）測定采用免疫比濁法，腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）測定采用酶聯免疫吸附法。分別于治療前1 d 和治療后8 周評估患者日常生活活動能力，采用Brathel 指數量表，總分100 分，評分越高說明病情恢復越好［12］；神經功能缺損程度采用美國國立衛生研究院卒中量表（National Institutes of Health stroke scale，NIHSS）評估，分值越高說明缺損越嚴重［13］。治療后8 周的預后情況采用格拉斯哥預后分級（Glasgow outcome scale，GOS）量表評估，Ⅰ級：死亡；Ⅱ級：長期昏迷，植物生存；Ⅲ級：日常生活不能自理，重度殘疾；Ⅳ級：輕度殘疾，但對日常生活影響不明顯；Ⅴ級：病情恢復良好，可恢復正常的日常生活［14］。

1.5 統計學方法采用SPSS 23.0 軟件進行統計學分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，采用t 檢驗，計數資料用率（%）表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 炎癥細胞因子2 組治療前血清炎癥細胞因子水平比較無明顯差異（P>0.05）。相比治療前，治療后2 周2 組血清CRP 和TNF-α水平均明顯下降（P<0.05）；相比對照組，試驗組治療后2 周血清CRP 和TNF-α水平均明顯下降（P<0.05）。見表1。

表1 2組炎癥細胞因子比較 （±s）Table 1 Comparison of inflammatory cytokines in two groups （±s）

表1 2組炎癥細胞因子比較 （±s）Table 1 Comparison of inflammatory cytokines in two groups （±s）

注：與治療前比較，*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05

組別對照組n 47試驗組47時間治療前治療后2周治療前治療后2周CRP（mg/mL）31.14±6.08 20.77±5.48*28.68±7.26 11.17±3.07*#TNF-α（ng/mL）3.65±0.69 2.09±0.47*3.59±0.53 1.48±0.37*#

2.2 Brathel指數和NIHSS評分2組治療前Brathel 指數和NIHSS 評分比較無明顯差異（P>0.05）。與治療前比較，2 組治療后8 周Brathel指數均明顯升高，NIHSS評分均明顯下降（P<0.05）；與對照組比較，試驗組治療后8周Brathel指數明顯升高，NIHSS評分明顯下降（P<0.05）。見表2。

表2 2組Brathel指數和NIHSS評分比較 （分，±s）Table 2 Comparison of Brathel index and NIHSS score in two groups （scores，±s）

表2 2組Brathel指數和NIHSS評分比較 （分，±s）Table 2 Comparison of Brathel index and NIHSS score in two groups （scores，±s）

注：與治療前比較，*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05

組別對照組n 47試驗組47時間治療前治療后8周治療前治療后8周Brathel指數評分45.21±9.26 69.89±7.62*46.70±11.05 85.64±13.30*#NIHSS評分33.15±8.64 22.15±5.06*31.94±7.69 16.06±3.62*#

2.3 GOS分級治療后8周，2組GOS評估情況比較存在明顯差異（P<0.05），見表3。

表3 2組GOS分級情況比較 ［n（%）］Table 3 Comparison of GOS classification in two groups ［n（%）］

3 討論

作為高血壓患者常見的一種并發癥，腦出血的致殘率和病死率均高。亞低溫療法是利用物理原理有效控制病人體溫，使之維持在正常水平，進而發揮治療作用，目前該療法廣泛應用于神經科的臨床治療和干預。局部亞低溫療法是近年來興起的一種新型治療方法，與全身亞低溫治療效果相當，但可有效預防全身亞低溫引起的不良反應［15］。隨著體溫的升高，腦組織耗氧量增多，可能會引起意識狀態異常，而頭部局部亞低溫療法既可明顯減少腦組織耗氧量，也可明顯降低顱內壓［16］。

頭部局部亞低溫療法可通過增加人體血清中超氧化物歧化酶的活性，有效改善患者神經功能，進而起到腦保護的效果［17］。同時，該療法相對安全、有效，不會引起嚴重不良反應，可及時提升整體治療效果，提升預后，降低病死率。研究指出亞低溫治療對缺血缺氧損傷具有良好的神經保護功能，其相關機制主要有以下幾點［18］：減少大量乳酸堆積于腦組織內；減少腦組織耗氧量；抑制鈣離子內流，減輕鈣對神經元的毒性效應；保護血腦屏障，緩解腦水腫程度；緩解彌漫性軸索損傷；減小內源毒性物質（如兒茶酚胺、乙酰膽堿）對腦細胞的損傷效應；緩解腦細胞結構蛋白的受損，加快細胞結構及其功能的修復。另有研究表明，亞低溫療法可通過提升體內各種酶的活性，減輕腦缺血引起的神經細胞損害；保護腦出血患者血腦屏障，進而有效控制顱內壓水平［19］；抑制高血壓腦出血患者體內的炎性狀態，控制血管活性物質的表達，減輕神經細胞的炎癥反應，抑制細胞凋亡或壞死；通過減緩大腦對氧、葡萄糖的代謝速度，抑制三磷酸腺苷的丟失，減少腦繼發性能量損耗，進一步抑制自由基等細胞毒素的堆積，抑制有毒物質的生成，進而發揮減輕腦細胞損傷的作用［20］。

研究報道，老年腦出血患者應用立體定向血腫穿刺置管引流術聯合亞低溫療法可有效改善神經功能，提高患者生存質量［21］。研究顯示，在微創清除術治療的同時，應用亞低溫療法可有效提升腦出血患者的治療效果，改善患者預后［22］。本研究顯示，與治療前比較，2 組治療后8周Brathel指數明顯升高，NIHSS評分明顯下降；與對照組比較，試驗組治療后8 周Brathel 指數明顯升高，NIHSS 評分明顯下降。此外，治療后8周2組GOS分級比較存在明顯差異，表明顱內血腫清除術聯合亞低溫療法可明顯減輕高血壓腦出血患者神經功能缺損程度，改善預后。

研究指出，腦出血患者治療效果的優劣與出血灶、血清炎癥細胞因子水平均存在密切關系［23］。TNF-α是一種重要的細胞因子，由單核巨噬細胞分泌而成，其在不同人體生理過程中發揮顯著的調節作用［24-29］。TNF-α水平與機體創傷程度密切相關，在早期腦出血的血腫周圍，局部血管組織破壞、神經細胞受損導致炎癥反應的發生，進而導致大量的TNF-α產生［30-35］。腦組織受損時CRP水平驟然增高，可導致腦損傷加重。通過檢測血清TNF-α與CRP 水平有助于評估腦出血患者炎癥反應狀態和病情嚴重程度。本研究發現，相比治療前，2 組治療后2 周血清TNF-α和CRP 水平均明顯下降；相比對照組，試驗組治療后2 周血清TNF-α和CRP水平均明顯下降，表明顱內血腫清除術聯合亞低溫療法可有效降低高血壓腦出血患者炎癥細胞因子水平，減輕機體炎癥反應程度。

顱內血腫清除術聯合亞低溫療法不僅有效降低高血壓腦出血患者促炎細胞因子水平，且明顯減輕患者神經功能缺損程度，改善預后情況，有助于提高患者生活質量。