自發性基底節區不同部位出血對神經內鏡手術治療預后的影響

袁 靜 李衛東 何慶璋 陶保平 賴年升

1）蕪湖市第一人民醫院，安徽 蕪湖 241000 2）皖南醫學院第一附屬醫院（弋磯山醫院），安徽 蕪湖 241000

自發性腦出血是神經外科常見疾病之一，指沒有明顯外傷情況下血管破裂引起的出血，占全國腦卒中病例30%左右，猝發后28 d病死率可高達40%，是腦卒中類型中致殘率、致死率較高的類型［1-3］。高血壓是導致自發性腦出血最常見的病因，占70%左右，常發生于50～70歲中老年人群，出血部位可見基底節區、腦干，其中以基底節區出血最常見［4-5］。基底節區大量出血可導致患者出現意識障礙，血液可通過腦組織進入腦室，嚴重威脅患者的生命健康［6］。目前臨床針對自發性基底節區出血的治療包括傳統開顱手術、內科綜合手術、神經內鏡手術等。研究顯示神經內鏡手術具有較好的術野，能觀察腦組織結構及血腫死角，在有效快速清除血腫的同時避免腦組織及神經細胞損傷［7-8］。但腦出血患者經臨床治療后預后效果不佳，大多數研究腦出血預后不良的報道集中觀察導致患者預后不良的可控因素方面，如高血壓控制，血腫擴大［9］。本研究結合基底節區的解剖結構探討自發性基底節區不同部位出血對神經內鏡手術治療預后的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對象選取2018-09-2020-12 蕪湖市第一人民醫院收治的自發性基底節區出血患者98例為研究對象，男60例，女38例；年齡47～75（59.45±7.75）歲。納入標準：（1）經影像學檢查確診為自發性基底節區腦出血，符合《自發性腦出血診斷治療中國多學科專家共識》中相關診斷標準；（2）既往無腦出血史。排除標準：（1）伴肝、腎等重要臟器功能障礙者；（2）腦干出血、顱內動脈瘤導致的出血患者；（3）入院后24 h內出血增加者。根據不同出血部位分為前部型、內側型、后內側型、外側型、后外側型及混合型（圖1）。前部型7 例，男3例，女4 例，年齡（59.29±7.55）歲；內側型9 例，男5 例，女4 例，年齡（57.78±7.89）歲；后內側型11例，男6例，女5例，年齡（60.27±7.53）歲；外側型17 例，男13 例，女4 例，年齡（59.38±6.61）歲；后外側型35 例，男23 例，女12 例，年齡（58.77±7.74）歲；混合型19例，男10例，女9例，年齡（60.74±8.26）歲。6組患者年齡、性別比較差異無統計學意義（P>0.05）。

圖1 自發性基底節區出血分型Figure 1 Classification of spontaneous basal ganglia hemorrhage

1.2 手術方法患者均在發病24 h內進行神經內鏡手術治療，入室后行氣管插管全身麻醉，連接心電監護，吸氧并開放靜脈通路，常規檢測生命體征。取仰臥位，頭部抬高約30°、向健側偏移約45°，采用頭架固定。CT定位出血區確定穿刺方向，自耳前及顴弓上開1 cm 切口，以外側裂為中心沿發際作弧形切口顯露顱骨。術前已發生腦疝患者采用額顳頂部大骨瓣開顱，開大小約3 cm×3 cm骨窗，切開硬膜，避開腦皮質表面功能區及血管緩慢置入腦穿刺針，穿刺成功后探及部分血腫后拔出腦穿刺針。沿穿刺路徑切開皮質給予逐步解壓，內鏡導引沿穿刺方向置入血腫腔，配合吸引器及電凝通過吸引通道吸除血凝塊和血液。調整內鏡角度和方向反復沖洗吸引，不易吸引血凝塊可采用活檢鉗鉗碎后再清除，清除內側壁血凝塊盡量避免牽拉，必要時可留置，以免造成新損傷引起出血。清除血腫應在不損傷血腫壁、不引起新鮮出血的情況下，盡可能清除達到減壓效果。清除血腫后微小滲血反復沖洗生理鹽水止血，活動性出血反復沖洗至視野清晰后采用電凝止血。止血完成后緩慢觀察退出內鏡，血腫腔內常規留置引流管。腦疝患者敞開硬膜去除骨瓣，其余患者納回骨瓣，逐層關閉切口。

1.3 觀察指標（1）圍手術期指標：分別記錄基底節區不同出血部位患者手術時間、血腫清除率、術中失血量及住院時間。（2）顱內壓變化：采用顱內壓檢測儀（康民Codman 型）動態觀察術前及術后1 d、3 d、7 d 基底節區不同出血部位患者顱內壓變化情況。（3）美國國立衛生研究院卒中量表（National institutes of Health stroke scale，NIHSS）［9］：分別于手術前后對基底節區不同出血部位患者采用NIHSS對意識水平、語言、運動等進行評估，共42分，分數越高說明患者神經缺損越嚴重。（4）格拉斯哥結局量表（Glasgow outcome scale，GOS）［11］：采用GOS 評估基底節區不同出血部位患者預后情況，Ⅰ級：死亡；Ⅱ級：無意識，持續性植物狀態，機體基本無知覺，有較小反應；Ⅲ級：日常機體活動及生活依賴他人照顧，語言、意識等近年有嚴重殘疾；Ⅳ級：勉強恢復正常生活，語言存在部分障礙或極輕偏癱，但能獨立；Ⅴ級：恢復良好或遺留各種極輕神經學和病理學缺陷。GOS 評估結果Ⅳ級、Ⅴ級為預后良好。

1.4 統計學分析采用SPSS 19.0 軟件包進行統計學分析，計量資料符合正態分布以均數±標準差（±s）表示，2組間比較采用t檢驗，多組間比較采用單因素方差分析。性別、預后評估等計數資料用百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 各組圍手術期指標比較基底節區不同出血部位患者手術時間、血腫清除率、術中失血量、住院時間差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

表1 各組圍手術期指標比較 （±s）Table 1 Comparison of perioperative indicators in each group （±s）

表1 各組圍手術期指標比較 （±s）Table 1 Comparison of perioperative indicators in each group （±s）

組別前部出血組內側出血組后內側出血組外側出血組后外側出血組混合出血組F值P值n791 1 17 35 19手術時間/min 122.53±11.59 136.65±9.84 131.78±11.26 142.85±10.74 147.36±12.18 155.46±9.96 13.180<0.001血腫清除率/%93.61±8.17 89.43±7.61 90.11±8.68 86.18±8.01 82.05±9.13 78.36±7.81 5.930<0.001術中失血量/mL 46.12±5.47 52.64±5.12 51.81±5.68 67.98±5.39 84.56±5.10 97.42±5.27 214.120<0.001住院時間/d 14.04±2.89 15.19±3.32 14.67±2.76 16.48±3.27 17.92±2.94 18.26±2.18 5.110<0.001

2.2 術前及術后各時間點顱內壓變化比較基底節區不同出血部位患者術前及術后各時間點顱內壓比較差異有統計學意義（P<0.05）；術后3 d、7 d基底節區不同部位出血患者顱內壓變化差異有統計學意義（P<0.05）。見表2、圖1。

圖1 各組術前及術后各時間點顱內壓變化比較Figure 1 Comparison of intracranial pressure changes in each group before and at various time points after operation

表2 各組術前及術后各時間點顱內壓變化比較 （mmHg，±s）Table 2 Comparison of intracranial pressure changes at various time points before and after surgery in each group （mmHg，±s）

表2 各組術前及術后各時間點顱內壓變化比較 （mmHg，±s）Table 2 Comparison of intracranial pressure changes at various time points before and after surgery in each group （mmHg，±s）

組別前部出血組內側出血組后內側出血組外側出血組后外側出血組混合出血組F值P值n791 1 17 35 19術前33.85±3.54 32.42±3.81 33.92±3.90 33.47±3.64 33.20±3.58 32.81±3.97 0.260 0.932術后1 d 27.48±2.79 28.71±2.85 27.49±2.91 28.27±2.87 28.51±2.96 28.68±3.11 0.410 0.844術后3 d 20.54±2.47 21.61±2.64 21.98±2.18 23.56±2.36 23.82±2.54 24.44±2.39 4.390 0.001術后7 d 12.41±1.48 13.82±1.81 13.08±1.51 14.62±1.62 14.93±1.57 15.63±1.62 6.870<0.001 F值83.100 73.840 111.690 146.820 278.990 121.560 P值<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001

2.3 各組NIHSS評分比較基底節區不同出血部位患者術后NIHSS評分較術前明顯降低，且術后基底節區不同部位出血患者NIHSS評分比較差異有統計學意義（P<0.05）。見表3、圖2。

圖2 各組NIHSS評分比較Figure 2 Comparison of NIHSS scale scores in each group

表3 各組NIHSS評分比較 （分，±s）Table 3 Comparison of NIHSS scale scores in each group （scores，±s）

表3 各組NIHSS評分比較 （分，±s）Table 3 Comparison of NIHSS scale scores in each group （scores，±s）

組別前部出血組內側出血組后內側出血組外側出血組后外側出血組混合出血組F值P值n791 1 17 35 19術前27.52±4.67 27.65±4.73 26.67±4.91 27.50±4.96 26.22±4.69 26.96±4.37 0.280 0.925術后10.16±2.54 11.62±2.61 11.91±2.47 13.71±3.14 13.86±3.26 15.78±2.89 5.400<0.001 t值8.640 8.902 8.907 9.686 12.802 12.624 P值<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001

2.4 各組預后比較基底節區不同出血部位患者預后良好情況差異有統計學意義（P<0.05），見表4、圖3。

圖3 各組GOS預后分級比較Figure 3 Comparison of GOS prognosis classification in each group

表4 各組GOS預后分級比較 ［n（%）］Table 4 Comparison of GOS prognosis classification in each group ［n（%）］

3 討論

腦血管疾病位于中國疾病致死原因之首。自發性腦出血是高血壓疾病嚴重并發癥之一，長期高血壓控制不佳導致小動脈病變，血壓升高使動脈破裂引起出血［12-13］。基底節區出血是臨床最常見的一種自發性腦出血類型，基底節區又稱基底節囊區，包括基底核、內

囊和周圍白質，常見殼核出血［14-16］。臨床上外科手術是治療自發性基底節區出血的主要手段，神經內鏡手術屬于微創手術，術者可清晰直視術區避開功能區和重要血管快速清除血腫，減少手術治療對腦組織的損傷［17-20］。同時內鏡觀察角度大，可更徹底地清除血腫和止血。但自發性腦出血患者術后預后很差，即使存活下來也會伴不同程度的神經功能受損，造成意識障礙、偏癱、失語等，嚴重影響患者生活質量及心理健康［20-22］。基底節區是人體運動、感覺神經傳導束集中部位，因此基底節區不同部位出血受累會導致不同程度的神經功能障礙類疾病。

本研究顯示基底節區不同出血部位患者手術時間、血腫清除率、術中失血量、住院時間差異有統計學意義，表明出血部位對手術時間、血腫清除率、術中失血量、住院時間均有影響。分析原因可能與基底節區不同部位出血量不等相關，較大出血量形成血腫向四周延伸，提高清除血腫難度，導致血腫清除率降低，手術時間延長，增加術中出血量，進而影響患者術后恢復時間［23］。本文顯示術后3 d、7 d基底節區不同部位出血患者顱內壓變化有顯著性差異，說明神經內鏡手術治療基底節區不同部位出血能有效降低顱內壓，同時術后顱內壓變化受出血部位影響。原因可能為出血量大的部位血腫累及區域較廣，清除率降低，從而影響術后顱內壓變化。本研究顯示基底節區不同出血部位患者術后NIHSS 評分較術前明顯降低，且術后NIHSS評分差異有統計學意義，說明神經內鏡手術能有效改善患者神經功能受損，與既往相關研究結果相符［24］。這與神經內鏡手術清晰的視野及小創傷直徑相關，更有利于清除深部血腫，且能避免清除血腫過程中對腦組織或血管的過度強拉，降低手術對正常組織的損傷［25］。TRAN 等［26］研究顯示神經內鏡手術能有效縮短手術時間，減少術中失血量，改善因血腫擴張引起的早期神經損傷。YOGENDRAKUMAR等［27］研究表明，不同出血部位對術后神經功能具有一定影響，原因是血腫的大小決定神經損傷程度，腦出血后顱內壓升高影響腦組織血流進一步加深損傷。本研究中基底節區前部出血85.7%預后良好，可能與基底節區前部出血量較少且血腫易進入腦室相關，降低了血腫向基底核擴散，減少了對功能區的損傷，因此基底節區前部出血患者無死亡病例，多數患者預后良好?；坠潊^內側及后內側出血分別66.7%和72.7%預后良好，均未出現死亡病例，后內側出血量較少，血腫局限，內側出血主要累及殼核內側。外側出血47.1%預后良好，后外側出血31.4%預后良好，均出現死亡病例，原因是由于外側、后外側出血量較大，血腫擴散累及外腦、顳葉等部位對神經功能區損傷較大?；旌闲统鲅?5.8%預后良好，病死率15.8%，與混合出血血腫累及廣相關。研究顯示腦出血傾向從出血點不均勻向外擴散，可累及丘腦、內囊，導致神經功能嚴重受損，增加病死率風險［28］。

基底節區不同部位出血可影響神經內鏡手術效果及術后住院時間、顱內壓變化、神經功受損和預后效果。本研究不足之處在于樣本量小，有待后續納入大樣本進行更全面、深入的研究。