甲狀腺乳頭狀癌的超聲特征及彈性成像診斷

王多麗，王大龍，梁蕊蕊，薛炫，王濤，尹梅

安徽省淮南朝陽醫院超聲科，淮南市 232001

甲狀腺乳頭狀癌是臨床較為常見的腫瘤，且發病率呈逐年上升的趨勢[1]。甲狀腺結節在人群中的發病率為20%～76%，臨床資料顯示甲狀腺結節中有5%～10%為甲狀腺癌[2]。甲狀腺結節和甲狀腺乳頭狀癌在多普勒超聲的表現有較為明顯的區別，通過超聲聲像圖的特征，可以鑒別甲狀腺結節的良惡性，結合彈性彩色多普勒超聲成像技術對甲狀腺結節硬度的探測，可以提高超聲檢查對甲狀腺腫瘤診斷的準確性[3]。本文通過分析臨床相關資料，探討甲狀腺超聲聲像圖在甲狀腺結節良惡性鑒別診斷中的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2017年5月至2020年5月我院收治的45例經病理證實為甲狀腺乳頭狀癌患者病歷資料。45例患者中，15例為單發，30例為多發，共78個結節；男性9例，女性36例；年齡范圍11～80歲，年齡(46.0±2.8)歲。

1.2 檢查方法 超聲儀為ACUSON S2000彩色多普勒超聲檢查儀，探頭的工作頻率設定為7.5～12 MHz。充分暴露患者頸前區，探頭分別掃查甲狀腺左右葉及峽部，觀察甲狀腺的位置、外形、大小形態；觀察記錄結節的部位、大小、形態、數目、回聲、邊界、聲暈、鈣化情況。

1.3 觀察指標 在常規二維超聲檢查后，采用彩色多普勒超聲檢查并觀察病變內部和周邊血流信號的分布以及變化。血流豐富程度用Adler分級法：0級，無血流；1級，1～2處點狀血流；2級，3～4處點狀血流或2條主要血管；3級，>2條清楚血管。良性腫瘤以0～1級為主，惡性腫瘤以2～3級為主。

二維圖像典型惡性結節特征不明顯，且懷疑惡性結節的，在常規超聲診斷的基礎上，增加彈性成像技術，當彈性成像在0～2分者診斷為甲狀腺良性結節，3～4分判斷為甲狀腺惡性結節[4]。

1.4 統計學處理 采用SPSS 23.0分析數據。計數資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術前超聲診斷與術后病理結果比較 45例患者共檢出甲狀腺結節78個，術前超聲診斷甲狀腺癌結節69個，良性結節9個，誤診甲狀腺癌9個，誤診良性結節3個。超聲診斷甲狀腺癌的靈敏度為87.0%，特異度為66.7%。術前常規超聲診斷與術后病理符合率比較，χ2=14.739，P<0.001。

2.2 超聲彈性成像對甲狀腺結節的分析 78個甲狀腺結節中，通過彈性成像技術，診斷甲狀腺癌結節為43個，良性結節9個，誤診甲狀腺癌4個，誤診良性結節5個，彈性超聲診斷甲狀腺癌的靈敏度為81.2%，特異度為74.8%。彈性成像與術后病理診斷符合率比較，χ2=11.125，P<0.001。

彈性成像圖可顯示結節的良惡性，通過彈性成像圖的評分有助于甲狀腺癌的診斷(見圖1—圖4)。

圖1 甲狀腺右葉中上部有囊性結節，彈性成像評分1分

圖2 甲狀腺左葉低回聲結節，彈性評分2分

圖3 甲狀腺左葉見局部纖維化和鈣化結節，有少許乳頭狀增生，彈性評分3分

圖4 甲狀腺左葉見低回聲結節，彈性評分4分

常規超聲與彈性成像檢查準確度相比較，差異無統計學意義(P=0.9)。常規超聲與聯合檢查準確度相比較，差異有統計學意義(P<0.05)。彈性成像與聯合檢查準確度相比較，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 不同超聲檢查方式檢測結果比較

2.3 結節性質與數目 69個惡性結節中，其中30例為雙側結節。超聲診斷甲狀腺癌的靈敏度為86.0%，甲狀腺結節超聲縱橫比≥1(見圖5)。在兩組中的分布差異有統計學意義。后經病理證實共69個甲狀腺癌結節，全部為乳頭狀癌。

圖5 結節的縱橫比>1 圖6 結節內的多血流信號 圖7 結節的動脈頻譜

本組甲狀腺癌單發12例(10.6%)，多發57例(89.4%)；甲狀腺良性結節單發2例(33.3%)，多發7例(66.7%)。甲狀腺癌與甲狀腺良性結節的數目比較，差異無統計學意義(χ2=0.126，P=0.723)。見表2。

2.4 超聲聲像圖特征 甲狀腺癌結節形態、邊界、回聲強度、回聲均勻、微小鈣化、腫大淋巴結、Ⅲ型血流見圖5～圖7。甲狀腺乳頭狀癌多數以實性為主，內部以低回聲或極低回聲，結節縱橫比≥1是診斷典型乳頭狀癌較具有特征性的指標之一，結節邊緣模糊，形態多不規則，周邊可見微小分葉狀結構，部分結節周圍可見低回聲暈環繞或結節突破甲狀腺被膜，結節內可見微鈣化較多，密集且成簇狀分布，頸部IV-V區異常的淋巴結。

3 討論

甲狀腺癌是人體內分泌系統常見的惡性腫瘤，其發病可能與遺傳因素、激素分泌和外界碘的攝入有關[5-6]。臨床常用來檢查甲狀腺疾病的方法有：超聲、CT、磁共振和核素掃描等影像學方法，超聲檢查具有檢查方便，損傷小、經濟、可重復性強和結果準確的特點，因此經常用來對甲狀腺結節的良惡性進行鑒別診斷[7]。通過對彈性超聲成像技術的分析，顯示彈性超聲成像診斷的靈敏度、特異度等指標均優于常規彩色超聲，這可能是因為彩色彈性成像技術可顯示不同彈性組織在受壓時發生的形態變化，從另一個側面顯示結節的性質[8]。因此，超聲檢查甲狀腺結節并進行良惡性的鑒別診斷具有較好的應用價值。

甲狀腺癌具有特征性超聲的聲像圖表現，根據腫瘤的類型不相同，在超聲聲像圖上會有不同的表現[9]。甲狀腺癌的超聲聲像圖常表現為形態不規則、縱橫比≥1、邊界模糊、內部回聲低且不均勻，結節內常伴多發的點狀或砂礫樣鈣化、后方大多有衰減或砂礫樣鈣化時衰減明顯、一般無聲暈或者即使有且也不完整、內部血流多、掃查頸部淋巴結常發現有腫大[10]。而良性結節的邊界清、形態規整、內部回聲較均勻、一般無鈣化、如果有鈣化時常為蛋殼樣鈣化及粗大鈣化多見、周邊有完整暗暈較窄、后方回聲稍增強或囊性變時明顯增強、較完整的周邊環狀血流為主、頸部淋巴結腫大少見[11]。

微小鈣化是結節直徑在2 mm以下，若超聲發現微小鈣化，且伴有點狀或針尖樣強回聲時，高度懷疑甲狀腺癌。甲狀腺惡性結節的血管和纖維組織增生，血流信號增強，是超聲鑒別甲狀腺結節良惡性的關鍵指標[12]。

甲狀腺結節血流動力學顯示良性腫瘤血流特征分級以0級與1級為主；惡性腫瘤血流特征分級以2級與3級為主[13]。血流動力學也不能作為鑒定甲狀腺癌與良性結節的關鍵性指標[13]，必須要結合二維超聲，以提高甲狀腺癌檢查的準確性。

超聲彈性成像技術通過對組織的彈性特征進行測定。正常甲狀腺組織質軟均勻，彈性圖上以綠色為主，惡性變后則以藍色為主，通過彈性成像圖可有效提高超聲在甲狀腺疾病中的診斷價值，提高診斷的準確率[14]。本組78個甲狀腺結節中，通過彈性成像技術，診斷甲狀腺癌結節為43個，良性結節9個，靈敏度為81.2%，特異性為74.8%。

綜上所述，在臨床進行甲狀腺疾病良惡性鑒別，當超聲聲像圖出現實質性低回聲、邊界不清晰、縱橫比≥1、出現微小鈣化等惡性特征時，要仔細加以鑒別；結合彈性成像技術可將體現組織硬度，補充常規超聲不足之處，以提高甲狀腺乳頭狀癌診斷的準確率和特異性。