無創輔助通氣聯合肺康復在重度慢性阻塞性肺疾病穩定期患者中的應用價值

石建邦，鄧林鋒，徐非洲，張佳秀，吳健衛

江西省九江市第一人民醫院/南昌大學附屬九江醫院,a 呼吸內科,b 檢驗科,九江 332000

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是慢性致殘和致死的主要原因，居全球死亡原因的第四位[1]。圣喬治呼吸問卷(SGRQ)是評價COPD患者生活質量的常用調查問卷。而BODE指數包括體重指數(B)、氣流阻塞程度(O)、呼吸困難程度(D)和運動耐力(E)，是一種較好預測COPD生存率的綜合指數[2]。無創輔助通氣是降低COPD急性加重和急性呼吸衰竭患者致殘率和死亡率的治療方法；肺康復是針對有癥狀及日常活動能力下降的COPD患者的治療手段，是改善患者呼吸困難、健康狀態及運動耐力的最有效策略[3]。本研究探討“無創輔助通氣聯合肺康復”的治療對重度COPD患者的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2017年6月至2019年12月就診于九江市第一人民醫院呼吸內科120例COPD患者。按區組隨機化分為無創輔助通氣聯合肺康復組(聯合組)、無創輔助通氣組(無創組)、肺康復組(康復組)及對照組(單純一般藥物治療及家庭氧療)。所有入選患者接受規范藥物治療及長期家庭氧療[每天吸氧時間≥15 h，氧流量為1～3 L/min，吸氧至血氧飽和度(SpO2)≥90%]。所有受試者檢測肺功能、呼吸困難評分和疾病綜合評分(BODE指數)及SGRQ。此研究方案經九江市第一人民醫院倫理委員會批準。

1.2 研究標準 納入標準(需全部滿足)：(1)年齡40～80歲；(2)符合COPD診斷標準，且肺功能檢查提示重度或極重度COPD；(3)呼吸空氣安靜狀態下，血氣分析PCO2≥50 mmHg；(4)最近1個月未出現急性加重；(5)自愿配合完成研究者。排除標準(有其一則排除)：(1)血流動力學不穩定患者；(2)合并其他呼吸系統疾病者：如典型支氣管擴張、典型肺纖維化、睡眠呼吸暫停、肺結核等；(3)存在任何系統惡性腫瘤者；(4)存在很大可能失訪者或無法購買無創呼吸肌者；(5)有精神疾病、神經肌肉疾病或嚴重腦血管病后遺癥者；(6)任何靜息狀態仍有癥狀或不能進行輕微活動者。病例脫落標準：所有分組進入研究患者，在研究周期中無論任何原因，只要未能完成研究規定的周期，均為脫落病例。

1.3 方法

1.3.1 無創輔助通氣治療 每次無創輔助通氣治療2 h(ST模式，最大吸氣壓為患者的最適舒適度，吸氣壓-呼氣壓大于10 cmH2O，呼氣壓設為4 cmH2O)，每天3次，每周6 d。

1.3.2 肺康復治療 肺康復治療包括：上肢訓練、下肢訓練及呼吸訓練。(1)上肢訓練：采用啞鈴舉重的方法。(2)下肢訓練：采用逐漸增加步行速度(IWT)進行測試，確定受試者最快步行速度(MWS)。(3)呼吸訓練：分為呼吸方式訓練和呼吸肌鍛煉。①呼吸方式訓練包括縮唇呼吸和腹式呼吸；②呼吸肌鍛煉：采用FG-01型肺功能鍛煉器進行呼吸肌功能鍛煉，每次15 min，每天2次，每周6 d。

2 結果

入組患者138例，脫落18例，120例患者完成研究；其中男性93例，女性27例。各組患者在年齡、性別、吸煙史、動脈血氧分壓(PaO2)、動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)、體重指數(BMI)、6 min步行距離(6MWD)、第1秒用力呼氣量(FEV1)、用力肺活量(FVC)、呼吸困難程度(mMRC)、BODE指數等差異均無統計學意義,見表1。

表1 入組時各組穩定期重度COPD患者的一般情況

2.1 聯合組干預后各時段觀察指標結果 聯合組30例患者觀察16周后，PaO2、BMI、FEV1、FEV1/預計值(%)及FVC較入組時比較，差異無統計學意義(P值均>0.05)；PaCO2、mMRC、SGRQ和BODE較入組時明顯下降，差異均有統計學意義(P<0.05)；6MWD較入組時明顯提高，差異有統計學意義(P=0.003)。見表2。

表2 聯合組30例患者各觀察周期觀察指標分析結果

2.2 無創組干預后各周期觀察指標結果 無創組30例患者觀察16周后，PaO2、BMI、BODE、mMRC、FEV1、FEV1/預計值(%)及FVC較入組時比較，差異無統計學意義；PaCO2和SGRQ較入組時明顯下降，差異均有統計學意義(P<0.05)；6MWD較入組時明顯提高，差異有統計學意義(P=0.04)。見表3。

表3 無創組30例患者各觀察周期觀察指標分析結果

2.3 康復組干預后各周期觀察指標結果 康復組30例患者觀察16周后，PaO2、PaCO2、BMI、BODE、FEV1、FEV1/預計值(%)及FVC較入組時比較，差異無統計學意義；mMRC和SGRQ較入組時明顯下降，差異均有統計學意義(P<0.05)；6MWD較入組時明顯提高，差異有統計學意義(P=0.04)。見表4。

表4 康復組30例患者各觀察周期觀察指標分析結果

2.4 對照組各周期觀察指標結果 對照組30例患者觀察16周后，PaO2、PaCO2、BMI、mMRC、6MWD、SGRQ、BODE、FEV1、FEV1/預計值(%)及FVC較入組時比較，差異無統計學意義(P值均>0.05)。見表5。

表5 對照組30例患者各觀察周期觀察指標分析結果

2.5 觀察16周后各組觀察指標分析結果 聯合組PaCO2最低，與康復組和對照組比較，差異均有統計學意義(t值分別為-2.27和-3.11，P值分別為0.03和0.003)；其余組間PaCO2均差異無統計學意義。與對照組比較，聯合組、無創組及康復組6MWD均明顯升高，差異有統計學意義(t值分別為3.58、2.54和2.25，P值分別為0.001、0.014和0.028)；聯合組、無創組及康復組之間差異無統計學意義。與對照組比較，聯合組、無創組及康復組SGRQ均明顯降低，差異有統計學意義(t值分別為-4.64、-2.98和-3.52，P值分別為<0.001、0.004和0.001)；聯合組、無創組及康復組之間差異無統計學意義。而PaO2、BMI、mMRC、BODE、FEV1、FEV1/預計值(%)及FVC在各組間差異無統計學意義。見表6。

表6 各組觀察16周后各項觀察指標比較

3 討論

緩解COPD患者癥狀和降低急性加重的風險是COPD管理的主要目標[4]。除了常規藥物治療之外，肺康復、氧療、呼吸支持等非藥物治療同樣發揮著重要作用。無創輔助通氣是降低COPD急性加重患者致殘率和死亡率的標準治療方法[5-7]。

本研究表明，聯合組經過16周干預后BODE指數明顯下降，且差異有統計學意義；而康復組和無創組BODE指數稍有下降，但差異無統計學意義。這提示肺康復和無創輔助通氣可以降低重度穩定期COPD呼吸困難分級和提高運動耐力，從而降低BODE指數，同時聯合運用時效果最佳。肺功能(FEV1%Pred、FVC%Pred)干預后無明顯變化，這也提示COPD患者呼氣氣流受限是不可逆的。BMI在干預前后無明顯變化，可能與研究周期較短有關。在mMRC方面，聯合組、無創組和康復組均能減輕患者呼吸困難癥狀，但無創組mMRC治療前后無差異，這可能與mMRC評分主觀性較強有關。這提示肺康復或無創輔助通氣均能降低mMRC評分，且聯合方案效果可能更佳。在6MWD方面，聯合組、無創組及康復組能明顯提高重度COPD的運動耐力，且聯合組6MWD最高，提示肺康復及無創輔助通氣均可以改善COPD患者運動功能，且聯合方案可能效果最佳。與有關研究[8-9]結果一致。

SGRQ是評價COPD患者生活質量的常用調查問卷。本研究提示聯合組、無創組及康復組均明顯降低SGRQ評分，差異均有統計學意義；且聯合組SGRQ評分與康復組及無創組比較，差異無統計學意義。這說明肺康復和無創輔助通氣均能改善穩定期重度COPD患者的SGRQ評分。在血氣分析方面，聯合組及無創組均能降低PaCO2，但各組干預后PaCO2無顯著改變。無創輔助通氣可以緩解呼吸肌疲勞，增加呼吸肌耐力，改善通氣，可降低PaCO2；而肺康復可以改善患者呼吸的力量和耐力，從而改善患者通氣功能；聯合方案優勢在可以使疲勞的呼吸肌得到充分的休息，從而最大限度地提高呼吸肌的力量和耐力，從而降低PaCO2。

綜上所述，“無創輔助通氣聯合肺康復”方案可使重度穩定期COPD患者獲得最佳的臨床效果。但本研究周期較短，樣本量有限，仍需多中心、前瞻性、長周期的臨床研究進一步證實；同時進一步優化肺康復方案，針對不同類型COPD患者尋找個體化的康復方案及無創輔助通氣方案，使COPD患者獲益最大化，這對延長COPD患者生存期及提高生活質量尤為重要；同時堅持居家無創輔助通氣及肺康復可降低家庭經濟負擔，同時有利于患者心理狀態。