家庭醫(yī)生制度下社區(qū)腦卒中偏癱康復(fù)管理模式探索

李蘭濤，陳汴玲，王潔，李黎，潘向東，金瑋清

1.上海市長(zhǎng)寧區(qū)虹橋街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，上海 200051；2.上海市長(zhǎng)寧區(qū)疾病與預(yù)防控制中心；3.上海市長(zhǎng)寧區(qū)北新涇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

腦卒中具有發(fā)病率高、病死率高、致殘率高的特點(diǎn)。在腦卒中患者中老年患者占多數(shù)，大量的研究和長(zhǎng)期臨床實(shí)踐證明,康復(fù)治療在減少腦卒中的致殘方面效果好,并且方法安全。因此,腦卒中的康復(fù)治療顯得尤其重要。社區(qū)康復(fù)是一項(xiàng)經(jīng)濟(jì)、有效、覆蓋面廣的康復(fù)服務(wù)形式[1]。而本課題主要研究社區(qū)衛(wèi)生中心、服務(wù)站點(diǎn)、家庭出診等靈活多樣的康復(fù)治療方式，方便了偏癱患者長(zhǎng)期康復(fù)治療，也為不同程度的患者提供有針對(duì)性、個(gè)性化的康復(fù)服務(wù)。

1 研究目標(biāo)

本研究旨在探索社區(qū)腦卒中偏癱患者康復(fù)的管理模式。在家庭醫(yī)生管理下，在康復(fù)醫(yī)師和治療師的參與下，針對(duì)不同程度的偏癱患者提供有針對(duì)性的康復(fù)治療，實(shí)現(xiàn)分級(jí)分類管理。建立和完善社區(qū)的康復(fù)服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。

2 研究方法

2.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)屬本轄區(qū)戶籍居民或常住居民；(2)2015年至2019年心腦報(bào)病系統(tǒng)下發(fā)社區(qū)的腦卒中新發(fā)病患者，發(fā)病時(shí)間6個(gè)月內(nèi)；(3)在二、三級(jí)醫(yī)院經(jīng)頭顱CT或MRI等影像學(xué)檢查確診，包括腦梗死、腦出血患者；(4)經(jīng)急性期治療后遺留有肢體功能障礙者；(5)發(fā)病6個(gè)月以內(nèi)，經(jīng)二、三級(jí)醫(yī)院康復(fù)治療的患者，下轉(zhuǎn)社區(qū)后仍需康復(fù)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：意識(shí)障礙、言語(yǔ)障礙、吞咽障礙及認(rèn)知障礙患者。

2.2 研究步驟

2.2.1 病例采集 (1)上海市長(zhǎng)寧區(qū)疾病預(yù)防控制中心通過(guò)區(qū)心腦血管疾病監(jiān)測(cè)報(bào)病網(wǎng)絡(luò)，收集匯總?cè)珔^(qū)新發(fā)腦卒中患者資料，按照社區(qū)分類后，下發(fā)各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。(2)我中心心腦血管條線負(fù)責(zé)人接到新卡經(jīng)整理后，分發(fā)給所屬居委的家庭醫(yī)生，家庭醫(yī)生上門訪視，了解腦卒中患者的并發(fā)癥及康復(fù)需求情況，進(jìn)行康復(fù)知識(shí)和理念的宣教。(3)如果患者有接受康復(fù)治療的意愿，家庭醫(yī)生則將患者信息及時(shí)反饋給中心康復(fù)科醫(yī)生，由康復(fù)專業(yè)人員進(jìn)行功能評(píng)定。評(píng)定內(nèi)容包括運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定(簡(jiǎn)化Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能量表)、日常生活活動(dòng)能力(ADL)評(píng)定(改良Barthel指數(shù)評(píng)分)、認(rèn)知功能評(píng)定等。(4)根據(jù)評(píng)定結(jié)果，確定康復(fù)服務(wù)的內(nèi)容、時(shí)間和形式，擬定個(gè)性化康復(fù)服務(wù)及訓(xùn)練計(jì)劃書，經(jīng)康復(fù)對(duì)象認(rèn)可，與家庭醫(yī)生簽約，建立康復(fù)檔案(內(nèi)容包括：病史、基礎(chǔ)病、功能評(píng)定量表、健康教育處方、康復(fù)訓(xùn)練處方)，納入社區(qū)康復(fù)分級(jí)管理。

2.2.2 康復(fù)服務(wù)分級(jí)管理方式 第一類：簡(jiǎn)易Fugl-Meyer(FMA)運(yùn)動(dòng)功能量表評(píng)定積分在3級(jí)及以上，ADL評(píng)分在60分以上者，建議以家庭為主，在家屬幫助下在家自行康復(fù)訓(xùn)練，康復(fù)治療師進(jìn)行上門進(jìn)行一對(duì)一指導(dǎo)，每月1次；同時(shí)，家庭醫(yī)生為其建立偏癱康復(fù)檔案，根據(jù)其原高血壓或糖尿病等慢性病管理級(jí)別進(jìn)行定期隨訪管理，控制血壓、血糖，并進(jìn)行穩(wěn)定動(dòng)脈斑塊、抗血小板等治療，對(duì)患者進(jìn)行腦血管病二級(jí)預(yù)防。隨訪方式同其他慢性病，隨訪除血壓、血糖外，更加關(guān)注患者生活能力及運(yùn)動(dòng)功能的改變。第二類：簡(jiǎn)化FMA運(yùn)動(dòng)功能量表評(píng)定積分在2級(jí)，ADL評(píng)分在40～60分者，建議以衛(wèi)生服務(wù)站康復(fù)訓(xùn)練為主，由康復(fù)治療師一對(duì)多名進(jìn)行訓(xùn)練，每周1～2次；家庭醫(yī)生為其建立偏癱康復(fù)檔案，根據(jù)其原高血壓或糖尿病等慢性病管理級(jí)別進(jìn)行定期隨訪管理，控制血壓、血糖，并進(jìn)行穩(wěn)定動(dòng)脈斑塊、抗血小板等治療，對(duì)患者進(jìn)行腦血管病二級(jí)預(yù)防。隨訪方式同其他慢性病，隨訪除血壓、血糖外，附加患者生活能力及運(yùn)動(dòng)功能的改變。第三類：簡(jiǎn)化FMA運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定量表積分在2級(jí)以下，ADL評(píng)分在40分以下者，建議入住我院康復(fù)病房，康復(fù)醫(yī)生管理，制定系統(tǒng)康復(fù)方案，綜合運(yùn)用Bobath、Brunnstrom、PNF技術(shù)，以及運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)等神經(jīng)易化技術(shù)，一對(duì)一進(jìn)行規(guī)范康復(fù)訓(xùn)練，每次45 min，每周至少5次，同時(shí)，教會(huì)家屬及陪護(hù)正確的訓(xùn)練方法；經(jīng)過(guò)康復(fù)治療，3個(gè)月后進(jìn)行評(píng)定，評(píng)分升高，ADL評(píng)分在40～60分者，建議衛(wèi)生服務(wù)站康復(fù)訓(xùn)練，交由家庭醫(yī)生建檔管理，進(jìn)行定期隨訪；3月后評(píng)分繼續(xù)升高，康復(fù)效果理想者，回歸家庭，自行康復(fù)鍛煉，定期隨訪。

對(duì)于第三類住院康復(fù)患者，康復(fù)訓(xùn)練后確實(shí)已不能進(jìn)一步改善運(yùn)動(dòng)功能的患者，指導(dǎo)其代償或補(bǔ)償方法，如利用健側(cè)完成日常生活活動(dòng)的技巧訓(xùn)練，出院后由家庭醫(yī)生進(jìn)入管理，為患者申請(qǐng)殘疾證、給予后續(xù)支具配發(fā)等服務(wù)，以提高生活自理能力。

2.3 康復(fù)管理網(wǎng)絡(luò)建立 (1)每3個(gè)月1次，家庭醫(yī)生與康復(fù)醫(yī)生及團(tuán)隊(duì)治療師溝通，了解患者康復(fù)進(jìn)展，進(jìn)行康復(fù)評(píng)定并根據(jù)評(píng)定結(jié)果決定是否升級(jí)轉(zhuǎn)組；(2)每半年1次，醫(yī)患溝通，以“康復(fù)沙龍”形式，反饋康復(fù)分級(jí)管理效果；(3)每年1次，康復(fù)醫(yī)生與患者家屬座談會(huì)，宣教康復(fù)護(hù)理知識(shí)，傳授康復(fù)訓(xùn)練技能，配合治療師對(duì)患者進(jìn)行家庭康復(fù)鍛煉。

2.4 對(duì)照組病例來(lái)源 在多家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及各級(jí)醫(yī)院康復(fù)病房進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，在我中心住院期間對(duì)其進(jìn)行運(yùn)動(dòng)功能及ADL評(píng)定，無(wú)論簡(jiǎn)化FMA運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定量表積分為任何級(jí)別，均住院康復(fù)治療，無(wú)家庭醫(yī)生的后續(xù)管理，隨訪時(shí)間保證6個(gè)月，并完成3次評(píng)定。

3 結(jié)果

3.1 運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分 從2015年課題研究開始，至2019年12月資料匯總情況如表1至表3所示。兩組病例3次評(píng)定FMA運(yùn)動(dòng)功能積分及總提高分?jǐn)?shù)結(jié)果應(yīng)用P檢驗(yàn)。觀察組與對(duì)照組經(jīng)過(guò)康復(fù)訓(xùn)練，運(yùn)動(dòng)功能均得到明顯提高(P<0.01)，但是兩組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.1)。

表1 2015年兩組偏癱患者康復(fù)治療前后運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分比較分)

表2 2016—2017年兩組偏癱患者康復(fù)治療前后運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分比較分)

表3 2018—2019年兩組偏癱患者康復(fù)治療前后運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分比較分)

隨著康復(fù)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)的成熟，康復(fù)治療水平逐年提高。兩組治療前后運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分的提高日益顯著。

3.2 ADL評(píng)分 記錄觀察病例和對(duì)照組病例3次評(píng)定ADL評(píng)分及總提高分，進(jìn)行對(duì)比，結(jié)果應(yīng)用P檢驗(yàn)，如表4所示，觀察組與對(duì)照組經(jīng)過(guò)康復(fù)訓(xùn)練，日常生活能力評(píng)定均得到明顯提高(P<0.01)，且兩組之間差異具有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，觀察組的提高顯著高于對(duì)照組(P<0.01)。

表4 2015—2019年兩組偏癱患者康復(fù)治療前后ADL評(píng)分比較分)

我中心針對(duì)2014年住院康復(fù)患者136例及2015年康復(fù)患者164例進(jìn)行觀察，在同樣康復(fù)治療的基礎(chǔ)上，對(duì)2015年的164例患者的護(hù)工進(jìn)行康復(fù)技能教育，培訓(xùn)其指導(dǎo)患者生活能力的技能，并協(xié)助康復(fù)治療師監(jiān)督患者完成作業(yè)[2]。分別對(duì)其入院及出院時(shí)進(jìn)行ADL評(píng)分，比較入院及出院ADL評(píng)分提高的情況。見表5。

表5 所有患者入院出院ADL評(píng)分對(duì)比分)

兩組患者在住院時(shí)間及康復(fù)鍛煉治療無(wú)明顯差異的情況下，經(jīng)由接受過(guò)康復(fù)技能教育護(hù)工參與康復(fù)治療組的患者出院ADL評(píng)分提高程度明顯高于沒有護(hù)工參與康復(fù)治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

3.3 社區(qū)居民對(duì)腦卒中后遺癥康復(fù)治療的認(rèn)知 康復(fù)治療師分別在3個(gè)站點(diǎn)舉辦腦卒中后遺癥康復(fù)治療健康科普講座和治療技術(shù)講座，講座前后通過(guò)調(diào)查問(wèn)卷形式，了解患者家屬及居民對(duì)偏癱及其康復(fù)的認(rèn)知。問(wèn)卷結(jié)果顯示：居民對(duì)偏癱康復(fù)治療地點(diǎn)、最佳康復(fù)介入時(shí)間、偏癱并發(fā)癥、腦卒中的危險(xiǎn)因素、腦卒中一級(jí)預(yù)防、二級(jí)預(yù)防知識(shí)等認(rèn)知正確性提高率分別為21.5%、18.7%、10.9%、30.0%、15.2%、10.9%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。健康教育顯著提高患者家屬及社區(qū)居民對(duì)于偏癱康復(fù)的認(rèn)知。

4 討論

腦卒中后偏癱的社區(qū)康復(fù)近年來(lái)發(fā)展迅速，關(guān)于管理模式的研究，從康復(fù)團(tuán)隊(duì)大多由全科醫(yī)生、預(yù)防保健醫(yī)生、護(hù)理人員、營(yíng)養(yǎng)師等共同組成的“社區(qū)腦卒中康復(fù)小組模式”，到社區(qū)康復(fù)團(tuán)隊(duì)由社區(qū)病房康復(fù)醫(yī)生、家庭醫(yī)生、康復(fù)治療師、社區(qū)護(hù)士及家庭成員組成的更加全程、全面的社區(qū)內(nèi)三級(jí)康復(fù)治療服務(wù)模式[3-4]，家庭醫(yī)生的參與下，對(duì)于患者的管理更加全程、連續(xù)、全面，康復(fù)治療師的參與，使康復(fù)更加專業(yè)，而家庭成員的參與，不僅提高患者康復(fù)的依從性，更加具有個(gè)性化、實(shí)用性，為康復(fù)患者盡早回歸家庭提供保障[5]。

社區(qū)康復(fù)的目的在于提高患者生活質(zhì)量以及改善殘疾的影響，其康復(fù)主體除了醫(yī)生、患者，同時(shí)還強(qiáng)調(diào)患者家屬的參與度，提高了家屬對(duì)于此類患者的康復(fù)治療意識(shí)，保持了康復(fù)治療的可持續(xù)性，在家屬的幫助下，康復(fù)治療方案中康復(fù)動(dòng)作的設(shè)計(jì)更加貼近生活能力的訓(xùn)練，更關(guān)注殘肢功能的替代，而非僅僅是恢復(fù)，明顯有利于患者回歸家庭，提高患者及家庭生活質(zhì)量[6-8]。緩解目前老年病房住院的壓力，節(jié)約了醫(yī)療資源。同時(shí)，在家庭醫(yī)生的全程參與及指導(dǎo)下，有利于患者生活自信心的增強(qiáng)，改善腦卒中患者的心理狀況，有利于患者生活質(zhì)量的提高[9]；增強(qiáng)簽約居民對(duì)家庭醫(yī)生的依從性，提升對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的滿意度。

本課題通過(guò)對(duì)護(hù)工進(jìn)行日常生活活動(dòng)訓(xùn)練技能的培訓(xùn)發(fā)現(xiàn)，由接受過(guò)康復(fù)技能培訓(xùn)的護(hù)工護(hù)理的患者，其出院ADL評(píng)分提高程度明顯高于沒有護(hù)工參與的康復(fù)治療患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。由此得出，對(duì)康復(fù)病房護(hù)工康復(fù)技能培訓(xùn)，可使患者的生活能力得到更大的改善，減輕家庭和社會(huì)的負(fù)擔(dān)，提升患者自信及康復(fù)欲望[10]。此方法，提升康復(fù)病房服務(wù)能力的同時(shí)，增加住院患者的依從性和家屬的配合度。

通過(guò)康復(fù)知識(shí)講座和座談會(huì)的反饋，前后問(wèn)卷調(diào)查康復(fù)知識(shí)知曉率的明顯提高，反映出社區(qū)健康教育的需求；腦卒中的二、三級(jí)預(yù)防也是社區(qū)公共衛(wèi)生不可或缺的一部分。腦卒中患者的后遺癥期在家庭中堅(jiān)持康復(fù)訓(xùn)練較少，康復(fù)知識(shí)知曉率較低，易使家庭康復(fù)走入誤區(qū)，形成錯(cuò)誤的運(yùn)動(dòng)模式，影響運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)。家庭醫(yī)生的全程參與，康復(fù)治療師的跟進(jìn)，都使家庭康復(fù)走上正軌，特別是ADL的針對(duì)性訓(xùn)練，更加利于患者回歸社會(huì)、回歸家庭，提高患者及整個(gè)家庭的生活質(zhì)量[10]。康復(fù)健康講座在該模式的探討中，具有一定的促進(jìn)作用。