不同液體治療目標對老年食管癌根治患者術后恢復的影響

胡夢瑩，李娟，康芳，李倩倩，侯濤

中國科學技術大學附屬第一醫院(安徽省立醫院)麻醉科，合肥230001

近年來我國統計顯示，食管癌的發病率居全國各類惡性腫瘤排行榜第5位，死亡率位居第4位[1]。隨著微創手術的發展，微創Mckeown手術治療食管癌的應用逐漸增多，它是一種在胸腹腔鏡指導下經患者的右胸，上腹部，左側頸部入路的新型三切口手術方法[2]。由于手術時間往往多在5～6 h，且涉及部位廣、創傷較大，同時食管癌老年患者往往合并心腦肺等多種臟器病癥，因此，術后并發癥較多。手術本身和患者的特點決定了食管癌手術麻醉管理復雜，其中，食管癌手術患者的液體治療策略尚無統一的目標。研究表明，食管切除術后并發癥發生率高可能與患者體內液體過載有關，并且較高的累積液體與術后肺部并發癥成正相關[3]，亦有研究顯示，術中輸液量過多與術后患者譫妄發生比例成正相關[4]。目標導向的液體治療(GDT)是一種能夠幫助維持臟器氧供平衡的個體化液體治療方法，其通過借助監測相關血流動力學指標，保障組織充分的灌注，同時也能避免體內液體過量導致容量超負荷，造成心功能不全，肺水腫，組織水腫[5]。相對于既往以中心靜脈壓(CVP)作為傳統補液監測方案，每搏量變異率(SVV)是實施GDT常用指標之一。GDT通過改善患者體內圍術期微循環灌注可以降低老年患者術后并發癥發生率[6]。因此本研究旨在探討老年食管癌患者圍術期，不同液體治療目標對術后快速康復有何影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇我院2019年1月至2020年12月行胸腹腔鏡聯合Mckeown食管切除術患者80例，性別不限。采用隨機數字表法分為以中心靜脈壓CVP為液體治療目標組C組，以每搏量變異率SVV為液體治療目標組S組，每組40例。本研究方案經我院醫學倫理委員會批準，所有患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標準 納入標準：美國麻醉醫師協會(ASA)分級Ⅱ～Ⅲ級，年齡60～80歲，體重指數(BMI)18～25 kg/m2。排除標準：(1)合并嚴重的心律失常或心力衰竭，(2)精神疾病不能配合術前術后訪視患者，(3)合并電解質紊亂，(4)合并嚴重的肝腎功能不全，(5)合并貧血及凝血功能異常。

1.3 麻醉方法 所有患者入室后，開放有效靜脈通道，吸氧，進行常規心電監護，準備BIS監測儀監測麻醉深度。B超引導局部麻醉下對所有患者行橈動脈和右側頸內靜脈穿刺置管，手術過程中連續監測有創動脈血壓(ART)和CVP，連接FloTrac/Vigileo微截流系統連續監測SVV。麻醉誘導：兩組患者全身麻醉誘導方式一致，100%氧氣預吸氧5～10 min后依次給予患者靜脈緩慢推注舒芬太尼0.6 μg/kg，羅庫溴安0.9 mg/kg，依托咪酯0.3 mg/kg。待腦電雙頻指數(BIS)60以下插入氣管導管，并在纖維支氣管鏡引導下置入支氣管封堵器，連接呼吸機行機械通氣，給予2 L/min的新鮮氣流量，雙肺通氣時給予吸入氧濃度60%，設置合適的潮氣量(6～8 mL/kg)，呼吸頻率(12～16 次/min)，維持呼氣末CO2分壓(PETCO2)35～45 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。麻醉維持：所有患者均采用靜吸復合全身麻醉，具體方法為靶控輸注丙泊酚2.0～3.0 μg/mL，瑞芬太尼2.0～3.0 ng/mL，間斷推注順式阿曲庫銨0.1 mg/kg，吸入七氟烷濃度為1.0%。術中根據外科手術操作強度和患者血流動力學調整麻醉藥用量，維持患者BIS值在40～60的正常波動范圍。S組根據SVV數值變化對患者進行補液調整，當SVV>13%時，15 min內快速輸注膠體液3～5 mL/kg，若SVV仍大于13%，可對患者重復給予膠體液;若SVV≤13%，但平均動脈壓(MAP)低于基礎值時，則靜脈注射4～8 μg的去甲腎上腺素維持血壓。C組根據麻醉科醫師的臨床經驗進行補液及給予血管活性藥物，使MAP維持基礎值的80%～120%及CVP于10～12 mmHg。兩組患者術中維持MAP和心率(HR)的波動幅度均在基礎值的80%～120%。手術操作結束前20 min所有患者停止吸入麻醉藥物，待手術操作完畢，再停止所有靜脈麻醉藥物。所有患者術畢均采用靜脈自控鎮痛，配方統一為舒芬太尼1.5 μg/kg(0.9%氯化鈉注射溶液稀釋至100 mL)，鎖定時間設定為30 min，背景輸注劑量設定為2 mL/h，自控鎮痛劑量設定為2 mL/次。

1.4 觀察指標 記錄兩組患者的手術總時間、總輸液量、膠體液量、晶體液量、尿量以及出血量、血管活性藥物用量；分別于麻醉誘導前(T0)，手術開始后1 h(T1)，手術開始后2 h(T2)，術畢(T3)4個時間點抽取患者的動脈血液，行血氣分析，監測患者體內血乳酸(Lac)含量；術前1 d和術后3 d，分別由不同的麻醉醫生采用恢復質量評分量表(QoR-15量表)評估患者術后的自理能力，疼痛評分和醫療支持等15項恢復情況；記錄患者住院總天數，術后并發癥的發生情況，比如譫妄和肺部并發癥。

2 結果

2.1 兩組患者一般情況比較 性別、年齡、BMI、ASA分級、住院天數比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般情況的比較

2.2 兩組患者術中情況的比較 兩組患者手術時間比較，差異無統計學意義(P>0.05)，S組術中膠體量，總液體量，尿量均明顯高于C組(P<0.05)，S組患者血管活性藥的使用比例低于C組(P<0.05)；兩組患者術中晶體液量和出血量的比較差異無統計學意義，見表2。與T0時比較，T2和T3時兩組動脈血Lac明顯升高(P<0.05)，但T2和T3時刻S組Lac含量低于C組(P<0.05)，見表3。

表2 兩組患者術中情況的比較

表3 兩組患者不同時間點Lac含量變化

2.3 兩組患者術后恢復情況的比較 兩組患者術后均采用QoR-15量表評估，兩組評分比較在術前差異無統計學意義(P>0.05)，術后3 d時，除患者的自理能力，疼痛評分和醫療支持外，S組患者的QoR-15量表評分明顯高于C組(P<0.05)，見表4；在術后并發癥方面，S組患者的術后譫妄，肺部并發癥發生率較低于C組(P<0.05)，見表5。

表4 兩組患者不同時間點QoR-15量表評分的比較分)

表5 兩組患者術后譫妄、肺部并發癥的比較[例(%)]

3 討論

胸腹腔鏡聯合McKeown食管切除術創傷大，手術時間較長，同時食管癌老年患者居多，多合并心腦肺部疾病，術后并發癥較多且住院時間長，研究表明老年食管癌患者圍術期的液體治療和術后康復密切相關[3]。合理的液體治療在老年食管癌手術患者中應用，可在確保各臟器灌注優化微循環的同時減少體內液體過載，減少患者術后肺部并發癥的發生情況[3]。

CVP監測作為一種反映心臟容量負荷的指標，可測得患者實時的右心房腔壓力，但是不能夠準確地反映患者心臟前負荷以及心輸出量。SVV每博量變異率監測是指患者在實施機械通氣的情況下，測定的單位時間內每搏輸出量的變異程度，一般認為其大于13%提示體內有效血容量不足。SVV監測可以作為評估患者心臟前負荷狀態的動態容量監測指標，反映患者實時的有效循環血容量[7]。

研究表明，限制性輸液能減少并發癥，縮短住院時間，然而限制液體可增加低血壓的風險，減少腎臟和其他重要器官的灌注，導致器官功能障礙[7]，且低血壓是導致術后譫妄的重要因素[8]，相比于傳統CVP指導的輸液原則，SVV指導的輸液患者可減少術后譫妄發生率[9]；研究發現開放性補液作為重大腹部手術的液體治療，可降低術后并發癥的發生率，有利于患者的快速康復，但圍術期輸入液體過多則會造成患者心力衰竭，肺水腫，組織水腫，傷口愈合不良等并發癥[10]。因此老年食管癌患者圍術期液體方案的選擇尤為重要，這對于保證血流動力學穩定，改善組織灌注及氧合，減少術后并發癥以及提高術后恢復質量具有重要意義。研究表明，SVV液體監測治療相對于CVP在患者行腹部手術的容量監測準確性更高[11]。對于老年食管癌患者圍術期的液體治療目標方法的選擇，目前尚沒有統一的標準。本研究結果顯示，兩組患者術后均沒有發生肺水腫，心力衰竭等并發癥，但SVV指導輸液組患者術后QoR-15評分更高，術后譫妄，肺部并發癥，惡心嘔吐等發生率也降低。表明SVV指導的輸液治療方案，可充分保障老年食管癌患者圍術期的臟器灌注，改善體內微循環狀態，提高其術后康復質量。

研究結果顯示，相比于C組，S組術中總輸液量明顯增多，但S組血管活性藥物的使用比例減少，且術中尿量增多，這說明SVV監測指導的液體治療可維持血流動力學更加平穩，保持腎臟灌注，維持尿量水平。這與Zhang等[12]的研究結果相類似，相較于CVP監測的目標液體治療組，SVV監測為指導老年患者圍術期液體治療的效果更為優化。乳酸是組織細胞無氧酵解代謝的特異性產物，因此圍術期患者體內動脈血Lac含量可作為提示患者圍術期組織缺氧和低灌注的敏感特異性指標[13]，當機體組織缺氧灌注不足時，血乳酸水平會顯著升高，老年患者術后并發癥的發生率明顯增加[6]。本研究結果顯示，與C組相比，S組的食管癌患者血乳酸濃度明顯降低，說明使用FloTrac/Vigile系統提供的SVV監測能有效增加患者微循環灌注，維持充分的組織氧供，同時降低術后并發癥發生率。

QoR-15量表是評估患者身體健康的標準量表，表格可從患者的自理能力，疼痛評分和醫療支持等15個方面綜合評估患者術后的恢復質量[14]，因此適用于評估老年食管癌手術患者術后的恢復質量和健康狀況。本研究結果顯示，除自理能力，疼痛評分和醫療支持外，與進行CVP監測的患者比較，采用SVV監測的患者術后3 d的QoR-15量表內容中各項指標評分均明顯升高。

綜上所述，相比于傳統以CVP為目標指導的液體治療，以SVV為目標指導的液體治療可以優化老年食管癌手術患者圍術期液體管理，維持有效器官灌注，有利于提高患者術后恢復質量，降低術后并發癥。