265例剖宮產術后再次妊娠經陰試產分析

張亞麗 楊順航 梁葵香

濱州醫學院附屬醫院產科 山東 濱州 256600

“二孩政策”實施后，我國出生率明顯上升，其中經產婦的生育愿望表現更為強烈，成為生育的“主力軍”。我國剖宮產率居高不下，“二孩政策”下的瘢痕子宮孕婦選擇何種方式結束妊娠，也成為了社會熱點話題。過往行再次剖宮產術終止妊娠是人們更易接受的方式，隨著醫療觀念的轉變以及醫療衛生水平的提高，剖宮產后經陰試產逐漸被患者和產科醫生所接受。Scott等人研究指出剖宮產后經陰試產成功率可達60%[1]，瘢痕子宮不再是經陰分娩的禁忌癥。瘢痕子宮經陰試產危險系數高，試產失敗帶來的后果嚴重，其中以子宮破裂較為嚴重，發生率可達0.4%[2]。本研究以265例瘢痕子宮經陰試產為例，探討剖宮產術后再次經陰分娩安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月至2020年7月于山東大學第二醫院、淄博市婦幼保健院、濱州醫學院附屬醫院待產，瘢痕子宮再生育有經陰分娩意向的、符合經陰分娩條件的265例產婦為觀察組；選取同時期符合經陰試產的經產婦265例作為對照組。觀察組年齡25～35歲，平均(28.42±1.7)歲；孕周37～40周，平均(38.49±1.22)周。對照組年齡25～35歲，平均(28.59±2.2)歲；孕周37～40周，平均(38.61±1.31)周。兩組孕婦在孕周、年齡等差異無統計學意義。

1.2 納入標準 觀察組：①僅一次生育史；②自然受孕；③生育間隔≥2年；④單胎頭位活產；⑤前次剖宮產為橫切口；⑥子宮下段厚度≥3 mm；⑦未進行除剖宮產以外任何子宮有創手術；⑧不合并任何急、慢性病變；⑨各項入院指標正常，不具有剖宮產手術指征；⑩有經陰試產意向，病歷資料完整。

對照組：①僅一次生育史；②自然受孕；③單胎頭位活產；④未進行子宮有創手術；⑤不合并任何急、慢性病變；⑥各項入院指標正常，不具有剖宮產手術指征；⑦有經陰試產意向，病歷資料完整。

1.3 方法 入院后對孕婦整體狀態進行評估。產科專科查體初步預測胎兒大小，判斷胎位、宮頸成熟度以及是否存在頭盆不稱情況。B超結果回示后根據臍繞頸圈數、羊水指數、胎兒頭圍腹圍大小以及子宮下段厚度等情況結合產科檢查結果，判斷是否可以經陰試產。選取符合納入標準的產婦，結合每個孕婦具體情況告知其可以選擇的分娩方式及每種方式的風險，簽署知情同意書。孕婦臨產時，需要有醫護人員嚴密觀察產程直到分娩結束。醫護人員需做好隨時搶救的準備，產程中遇到異常積極處理后不能改善，立即行剖宮產術。產程結束后，需嚴格觀察2 h，如孕婦情況良好則可轉回病房嚴密監測，若產婦流血過多，積極處理無效后仍需剖腹止血。

1.4 觀測指標 孕婦：產程時長、試產成功率等。胎兒：Apgar評分、體質量、是否轉入新生兒科等。

2 結果

2.1 兩組產婦經陰試產成功率及胎兒成活率比較 觀察組試產成功214人，失敗51人；對照組成功226人，失敗39人。試產失敗者及時轉剖宮產結束分娩。觀察組中新生兒轉入NICU 15例，對照組新生兒轉NICU 12例，差異無統計學意義(P>0.05)。兩組產婦胎兒均未出現死亡。兩組產婦經陰試產成功率及胎兒成活率比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組產婦經陰試產成功率及胎兒成活比較/[例(%)]

2.2 兩組產婦分娩比較 觀察組總分娩時長為(9.46±1.04)h，對照組為(9.61±1.18)h，兩者比較差異無統計學意義(P>0.05)。兩組產婦在分娩出血量、產后2 h出血量比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組產婦分娩比較

2.3 兩組胎兒結局對比 兩組產婦在新生兒Apgar評分、體質量及血清膽紅素等方面相比,差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組胎兒結局對比

2.4 兩組產婦助產及會陰裂傷比較 觀察組與對照組在會陰裂傷、助產方面相比差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組產婦助產及會陰裂傷比較[例(%)]

3 討論

妊娠合并子宮瘢痕經陰試產與經產婦經陰試產在新生兒結局、產婦分娩時長等方面相比差異無統計學意義(P>0.05)，與朱琦[3]等人研究結果相符。也有學者[4-5]研究認為，妊娠合并子宮瘢痕經陰試產與剖宮產相比，后者并發癥、出血量及花費明顯高于前者。瘢痕子宮孕婦經陰分娩損傷小、恢復快，相對于再次行剖宮產術結束分娩是更好的選擇[6]。經陰順產給孕婦帶來的效益是肯定的，越來越多的瘢痕子宮孕婦對經陰試產關注有所增加。

本研究觀察組中有51例孕婦試產失敗。8例孕婦出現產程停滯，其中3例孕婦出現第一產程停滯，5例孕婦出現第二產程停滯，給予積極處理后產程仍未有進展，行剖宮產術結束分娩。7例孕婦因不能忍受分娩疼痛堅決要求轉剖宮產術結束分娩。36例孕婦出現胎心監護異常。胎監異常孕婦中29例發生在第一產程，其中18例孕婦胎心監護圖像突然出現頻繁變異減速，11例孕婦胎心監護圖像呈頻繁晚期減速伴變異減速。對這些孕婦給予吸氧等對癥處理后仍未改善，行緊急剖宮產術，術中評估羊水渾濁呈II度及以上污染狀態，21例胎兒發生不同程度臍繞頸，16例孕婦發生不同程度不全子宮破裂，平均新生兒apgar評分9.12分，術后孕婦恢復良好。余7例胎監異常發生在第二產程，胎心率均下降到75次/分，孕婦在宮縮間期明顯壓痛、痛苦面容，積極處理后仍未好轉，綜合評估孕婦不能在短時間內結束分娩，行緊急剖宮產術，術中評估孕婦均發生不同程度不全子宮破裂，術后孕婦恢復良好。子宮破裂是嚴重并發癥，早期可以依靠胎心監護來判別[7]，需要我們加強對經陰試產孕婦的監護，同時加強產前評估也可以有效預防子宮破裂發生。我國巨大兒發生率也相對較高，也需要產科醫生加強對孕期營養的管理。

瘢痕子宮婦女再次妊娠分娩方式一直是產科研究的重點[8]。隨著瘢痕子宮孕婦對經陰試產關注增加，對產科醫生也提出了更高的要求，需要加強我們的產前評估能力、產程觀察能力和快速反應能力，同時需要加強多學科的合作水平。