糾正實驗在重癥肺炎診斷中的應用

劉圣勛 彭新國 董璐艷 王 健 趙紅梅 宋向芹

濱州醫學院附屬醫院檢驗科 山東 濱州 256603

活化部分凝血活酶時間(APTT)糾正試驗，是通過將患者的血漿(PPP)與正常人的混合血漿(NPP)按照1∶1比例混合后重新檢測APTT，可使檢測結果糾正至正常、明顯短縮、不糾正，應用于內源性凝血因子缺乏、凝血因子抗體和非特異性抗凝物質(如抗心磷脂抗體和狼瘡抗凝物)的篩查。本研究旨在通過APTT糾正試驗，探討重癥肺炎患者凝血功能異常的引發原因，以期協助臨床醫生實施精準治療方案。

1 材料與方法

1.1 病例資料 患者來自2019年11月我院呼吸與危重癥醫學科，女，85 歲，因發熱2天，加重1天入院。患者手術史40年，因“膽囊炎”行膽囊切除術(具體不詳)。體溫36.7℃，脈搏90次/分，呼吸24次/分，血壓104/54 mmHg。患者精神欠佳，飲食差。胸部CT平掃：雙肺氣腫；雙肺慢性炎癥、纖維灶，右肺下葉病變；雙肺小實性結節。白細胞1.5×109/L，紅細胞 3.1×1012/L，血紅蛋108 g/L；尿素28.09 mmol/L，尿酸493.7 mmol/L，肌酐303.0 μmol/L，谷丙轉氨酶392.03 U/L，谷草轉氨酶848.9 U/L，總蛋白 55.1 g/L，白蛋白27.1 g/L；APTT 34.4 s；PH 7.37，二氧化碳分壓(PaCO2)54 mmHg，碳酸氫根(HCO3-)13.9 mmol /L，動脈血氧飽和度(SaO2)0.87，乳酸(Lac)1.2 mmol/L。診斷為重癥肺炎。予注射用頭孢哌酮鈉-舒巴坦鈉1.5 g 加入0.9%氯化鈉注射液100 mL中每8 h靜脈注射一次。3天后，APTT為50.3 s，遂與檢驗科溝通，查找原因。

1.2 儀器與試劑 全自動血凝分析儀(Sysmex CS-5100)，檢測原理透射比濁測定法，反應原理凝固法；SIEMENS Actin原裝進口試劑；微量可調移液器(北京大龍)單道移液槍100～1 000 μL；KC-600恒溫水浴箱(上海坤城)。

1.3 方法

1.3.1 原理 內源性凝血因子的活性在30%以上，APTT的結果正常；20份正常健康人的混合血漿凝血因子的活性在100%左右；混合血漿與患者血漿1∶1混合后，即使患者血漿中凝血因子為0，混合后仍有50%的因子，可以是APTT正常；混合后，APTT正常，說明患者凝血因子缺乏為糾正；混合后，APTT時間依然延長，說明患者有抑制物存在為未糾正；孵育2 h后，APTT明顯延長，提示患者存在因子抑制物，反之存在狼瘡抗凝物。主要文獻和臨床實驗室推薦使用Rosner指數，Rosner指數=(1∶1混合血漿APTT-正常混合血漿APTT)×100/患者血漿APTT，判斷閾值為11，即<11為糾正，>11為未糾正[1-5]。

1.3.2 血漿制備 ①患者血漿：選用真空采血管(BD公司)采血，內含0.109 mol/L枸櫞酸鈉0.2 mL，采血量為1.8 mL，使得抗凝劑與全血的比例為1∶9。離心機參數設為1 500 g、3 500 r/min，取上清備用。②正常混合血漿：選取20人份健康人的血漿，要求外觀無黃疸、脂濁、溶血，避免創傷、手術、腫瘤、孕婦等有急性時相反應蛋白增高者，每份0.2 mL充分混勻。離心取上清液，檢測其血小板含量(<10×109/L為合格)。③1∶1混合血漿：取患者血漿0.2 mL與正常混合血漿0.2 mL進行1∶1混合。

1.3.3 操作步驟 ①取患者血漿0.2 mL、正常混合血漿0.2 mL、1∶1混合血漿0.4 mL。②孵育后混合血漿：取患者血漿0.2 mL與正常混合血漿0.2 mL分別孵育2 h，再進行1∶1混合。③混合后孵育血漿：取1∶1混合血漿0.4 mL，孵育2 h。④檢測以上5份血漿APTT。

2 結果

2.1 患者APTT糾正試驗結果判斷 患者APTT糾正試驗結果見表1。本實驗中，即刻試驗結果為29.8 s，根據表1計算Rosner=2.09，可以糾正。孵育后結果(混合后孵育血漿APTT時間—孵育后混合血漿APTT時間)為0.7 s，不延長。初步判斷為該患者APTT延長的原因為內源性凝血因子缺乏，見表2。

表1 患者APTT糾正試驗結果/s

表2 APTT糾正試驗結果判斷及解析

2.2 APTT糾正試驗結果臨床應用 臨床醫生根據APTT糾正試驗結果(患者APTT延長的原因為內源性凝血因子缺乏)，遂停用頭孢哌酮鈉-舒巴坦鈉，予換用亞胺培南西司他丁抗感染，針對凝血功能異常予維生素K 10 mg靜脈推注1次，以及血漿200 mL靜脈滴注。

2.3 臨床應用效果 臨床醫生根據APTT糾正試驗結果調整患者治療方案后，復查凝血功能基本恢復正常，見表3。

表3 患者凝血復檢結果

3 討論

重癥肺炎是一種全身炎癥反應綜合征，易發生膿毒性休克，嚴重時可能導致多器官功能障礙綜合征(MODS)的發生，具有較高致死率[6]。患者發生重癥肺炎后，嚴重的創傷和感染會導致患者機體中的單核巨噬細胞系統釋放大量促炎癥細胞因子，如IL-6、IL-10等，這些促炎癥細胞因子會引起機體凝血功能紊亂，造成機體內微循環形成血栓，更有甚者導致彌散性血管內凝血(DIC)的發生[7-8]。

頭孢哌酮鈉-舒巴坦鈉(舒普深)為臨床常見復合制劑，是頭孢哌酮與舒巴坦按2∶1配制的復方制劑。其中，頭孢哌酮是第三代頭孢類廣譜抗生素，主要通過抑制細菌細胞壁的合成殺菌，但對β-內酰胺酶的穩定性較差；另一殺菌組成成分是舒巴坦，本身屬于廣譜酶抑制劑，但同時又有抗菌活性，可對淋球菌、不動桿菌有抗菌效果；另外，它可抑制β-內酰胺酶對頭孢哌酮的水解作用，增強頭孢哌酮抗拒多種β-內酰胺酶降解的能力，有明顯的增效作用[9]；兩者聯合使用，不僅擴大抗菌譜，而且抗菌活性明顯增加。隨著本藥物應用增多其導致不良反應的報道也逐漸增多，輕中度為主，患者可耐受，如皮膚過敏、胃腸道反應、轉氨酶異常等。頭孢哌酮鈉-舒巴坦鈉引發的凝血功能異常臨床少見但潛在性危險大，可導致消化道出血、皮下出血，甚至患者死亡等[10]。頭孢哌酮鈉-舒巴坦鈉機制仍不明確，比較認可的機制是它通過抑制大腸桿菌從而減少維生素K的產生和代謝性消耗維生素K，從而使依賴維生素K的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ合成障礙[11]，導致APTT延長(APTT延長超過正常對照的10 s)。

本例患者初診時凝血功能指標APTT 34.4 s在正常參考范圍，使用頭孢哌酮鈉-舒巴坦鈉3天后，患者凝血功能指標出現異常，APTT為50.3 s，在正常范圍上限一倍以上，且列入危急值報告。停藥后，加用維生素K1治療，APTT降低，凝血功能基本恢復正常，由此判斷該患者的凝血功能異常與頭孢哌酮舒巴坦的使用存在時間的因果關系。APTT糾正試驗中，即刻糾正試驗是可以糾正、2 h孵育試驗是不延長，可以明確患者凝血因子缺乏，而非其他因素引起APTT升高。另外，患者具備頭孢哌酮鈉-舒巴坦鈉致APTT結果偏高的基礎條件：①年齡因素，年齡偏大的患者，因腸道吸收功能減退，維生素K貯備偏少，應用頭孢哌酮鈉-舒巴坦鈉后加速了維生素K的消耗和抑制了吸收來源，使機體維生素K水平急劇下降[12]；②肝腎因素，肝腎功能不全的患者，肝腎對藥物的清除能力下降，使藥物排泄減弱，在血清中的半衰期延長，進而加重維生素K的缺乏[13]；③飲食因素，長期禁食的患者，由于其不能及時從飲食中補充維生素K，導致維生素K的來源障礙，是發生此類藥品不良反應的危險因素[14]。該患者85歲，不能自主飲食，較長時間以鼻飼流質飲食，總蛋白 55.1 g/L，白蛋白27.1 g/L提示營養不良，且入院時尿酸、肌酐、谷丙轉氨酶、谷草轉氨酶均升高，有肝腎功能不全的表現。

基于以上原因，確證本案例中的患者是由于使用頭孢哌酮鈉-舒巴坦鈉引起APTT延長，非重癥肺炎疾病本身導致的結果異常。重癥肺炎患者特別是老年患者，APTT升高的原因主要是凝血因子Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ的抗原活性比年輕人群的要高導致[15]。這兩者的區別，單純從化驗結果出發，很難區分是哪個因素引起結果異常。重癥肺炎患者使用頭孢哌酮鈉-舒巴坦鈉后，出現凝血功能異常，特別是APTT異常增高時，可以應用APTT糾正試驗判斷其升高原因。