肝衰竭并發肺部真菌感染患者病原菌分布及伏立康唑治療后免疫功能改變分析

袁震 楊海平 馬曉艷 袁芳菊

肝衰竭多是由藥物、酒精、病毒感染引起的肝臟損害，隨著病情惡化，可因免疫功能低下，導致肺部真菌感染(pulmonary fungal infection，PFI)，一旦合并感染，不僅會增大治療難度，影響預后，還可導致病死率明顯上升，為了控制病情惡化，需及時采取有效治療[1-2]。臨床治療真菌感染的主要藥物為三唑類抗真菌藥物，其中伊曲康唑屬于三氮唑類廣譜抗菌藥，其對念珠菌屬、曲霉菌屬、新生隱球菌等多種病菌感染有效，可結合真菌細胞色素P450同工酶，抑制麥角甾醇合成，獲取一定抗菌效果[3]；伏立康唑作為第二代三唑類抗真菌化合物，能夠通過抑制真菌中麥角甾醇和14α-甾醇去甲基化合成，有效阻止菌株生長[4]。兩種抗菌藥均可發揮一定治療價值，但目前臨床上關于此類藥物對真菌感染治療效果的分析較少，且療效評判不完善。本文就此展開調查，不僅分析了真菌感染的分布類型，還比較了不同抗真菌藥物在治療肝衰竭并發肺部真菌感染患者的效果。具體如下文報道。

資料與方法

一、一般資料

回顧性分析116例肝衰竭并發肺部真菌感染患者的基本資料，確認其符合《赫爾辛基宣言》的倫理審查。根據治療方法將患者分為兩組，觀察組59例，年齡35～71歲，平均(51.21±8.65)歲；肝衰竭病程4～17個月，平均(10.13±3.25)個月；BMI 22～26 kg/m2，平均(24.21±1.39)kg/m2；性別：男性36例，女性23例。對照組57例，年齡34～72歲，平均(51.63±8.14)歲；肝衰竭病程4～18個月，平均(10.41±3.19)個月；BMI 22～26 kg/m2，平均(24.63±1.44)kg/m2；性別：男性32例，女性25例。兩組各項資料比較無統計學差異性(P>0.05)。

納入標準：①符合肝衰竭與人工肝學組、感染病學分會、中華醫學會共同擬定的2018年《肝衰竭診治指南》[5]中關于肝衰竭的臨床診斷標準；②臨床資料齊全。排除標準：①合并病毒、細菌等其他病原菌感染者；②視覺異常者；③合并重要臟器功能損傷者。

二、研究方法

對收集的病原菌進行分離、培養、鑒定，使用北京福意電器有限公司生產的FYL-YS-280L型號培養箱完成病原菌培養，鑒定病原菌時使用API法。將病原菌放于血瓊脂平皿，培養(36.8 ℃)60 min，嚴格按照規定流程操作，對可疑病原菌進行二次分離培養。治療方法：常規進行吸氧、祛痰、解痙平喘、護肝、退黃、預防感染等對癥支持。對照組進行伊曲康唑(H20031456，四川仁安藥業)治療，第1天，每日1次，每次口服0.4 g；自第2天起，改為每日1次，每次口服0.2 g。觀察組進行伏立康唑(H20057486，晉城海斯制藥公司)治療，第1天，每日1次，每次12 mg/kg，分2次加入100 mL氯化鈉注射液中，靜脈滴注；自第2天起，改為靜脈滴注4 mg/kg，同樣分2次靜脈滴注。兩組均連續治療8周。

三、觀察指標

(1)分析肝衰竭并發肺部真菌感染患者病原菌分布及構成比情況，使用日本瑛琳生物設備會社提供的M90型號全自動病原微生物鑒定儀鑒定病原微生物。(2)比較兩組肝功能、免疫功能指標，抽取受檢者5 mL肘靜脈血，血清分離，離心10 min，維持1 500 r/min轉速，使用美國科特公司提供的71型號全自動生化分析儀檢測天冬氨酸氨基轉移酶(aspartate aminotransferase，AST)、堿性磷酸酶(alkaline phosphatase，ALP)，使用流式細胞儀檢測CD3+、CD8+、CD4+。

四、療效判定

疾病緩解率=(顯效+有效)/總例數×100%。顯效：連續三次痰液培養呈陰性，經胸部CT檢查，肺部陰影消失，咳嗽、咳痰、高熱等癥狀消失；有效：多次痰液培養，至少一次結果呈陰性，菌群數量減少，肺部陰影面積消散超過50%，各項癥狀有所好轉；無效：癥狀未見好轉，甚至加重。

五、統計學處理

結 果

一、分析病原菌分布情況

116例肝衰竭并發肺部真菌感染患者，最常見真菌感染類型為新生隱球菌，其次為曲霉菌、毛霉菌，以白假絲酵母最為少見。如表1所示。

表1 分析感染患者病原菌分布

二、比較肝功能指標

經重復測量分析，兩組AST、ALP的主體內效應、主體間效應比較不具有統計學差異(P>0.05)，簡單效應LSD-t成對比較，治療前肝功能指標無統計學差異性，治療后AST、ALP水平也無顯著性差異(P>0.05)。如表2所示。

表2 對比兩組肝功能指標

三、比較免疫功能

經重復測量分析，兩組CD3+、CD8+、CD4+的主體內效應、主體間效應比較均有顯著型差異(P<0.05)。簡單效應LSD-t成對比較，治療前免疫功能指標差異均無統計學意義(P>0.05)，但兩組治療后4周、8周的CD3+、CD4+水平均較治療前有所升高，CD8+有所降低(P<0.05)，而觀察組各時間段的CD3+、CD4+水平高于對照組，CD8+低于對照組(P<0.05)。如表3所示。

四、兩組疾病緩解率比較

廣義估計方程分析：Waldχ2=5.475，P=0.019，OR=e0.842=2.289，95%CI為(e0.137，e1.548)=(0.372，4.208)，提示兩組對比治療后4周、6周、8周的疾病緩解率存在統計差異性(χ2：4.983；P：0.026)、(χ2：4.362；P：0.037)、(χ2：4.003；P：0.045)；時點方面，Waldχ2=33.908，P<0.001，提示不同時點下患者疾病緩解率差異顯著。具體見表4和表5。

表5 兩組疾病緩解率廣義方程參數估計值

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a設置為零，因為該參數是冗余參數。

討 論

肝參與了人體多種免疫反應調節，作為人體最大的消化器官，一旦發生病變，可導致機體免疫功能低下，為病原菌侵入提供機會[6]。再加上肝衰竭患者可因為門-體分流形成、肝功能損傷影響，導致腸道細菌大量易位和繁殖，更易并發癥感染，經數據統計，23%的肝衰竭住院患者會發生感染[7-8]。而一旦并發感染，可增加肝性腦病、電解質紊亂、腹水、感染性休克、肝腎綜合征，成為患者最重要死亡因素之一[9]。肺部便是肝衰竭最常感染部位，由于長時間反復運用抗生素，可導致正常菌群失調，使得真菌繁殖，增加PFI發生率。本次對PFI分布進行調查時，發現49.14%患者為新生隱球菌感染，27.59%曲霉菌感染，18.96%毛霉菌感染，由此可見肝衰竭合并PFI以新生隱球菌感染居多，但肖光文等[10]指出ICU患者肺部感染病原性真菌常見的病原體為近平滑念珠菌、熱帶念珠菌、白念珠菌，可能是與人群不同、病情嚴重程度不同有關。為了降低感染發生，還需注重病房管理、建立健全管理措施、嚴格遵守無菌操作、合理應用抗生素、注重呼吸道管理等。

分析本次結果，兩組比較AST、ALP水平無統計學差異，說明伏立康唑、伊曲康唑在改善肝功能時，療效差異不大，但較同組治療前比較，均有所改善，可能是因基礎用藥中含有護肝、退黃等對癥治療。有研究表明，肝衰竭主要是因免疫功能低下，誘發感染，對此需注重治療期間免疫功能監測，從而了解預后情況[11]。本次結果顯示，兩組治療后CD3+、CD8+、CD4+水平均較同組治療前有所改善，說明兩類抗真菌藥物均可發揮一定作用，改善機體免疫功能，但比較兩組治療后免疫功能，觀察組各項指標穩定、改善情況更優于對照組，說明伏立康唑更能夠促使病情康復，改善免疫功能。推測一方面是因伏立康唑作為三唑類抗真菌藥物，能夠促使真菌凋亡，抑制麥角甾醇合成，損傷細胞膜通透性，促使真菌細胞物質外漏，導致真菌凋亡[12]；另一方面伏立康唑具有廣譜抗真菌作用，通過靜脈滴注伏立康唑，提升體內藥物濃度，并保持高于最低抑菌濃度狀態，能夠抑制真菌中14α-甾醇去甲基化合成，有效阻止真菌生長[13-14]。從疾病緩解角度分析，兩組患者疾病緩解率均跟隨治療時間延長而上升，主要是因伊曲康唑作為三唑環抗真菌藥，對淺表真菌和深部真菌均具有抗菌作用，但用藥后容易引起胃腸道反應[15]，且兩組各時間段疾病緩解率比較，觀察組更高，說明伏立康唑相較于伊曲康唑更能夠提高臨床治療效果。推測原因是伏立康唑能夠抑制細胞色素P450 3A4，從而介導14α-甾醇去甲基化，阻止麥角甾醇合成，使得鉀離子、核苷酸、氨基酸等重要物質外漏，破壞真菌正常代謝狀態，從而達到抑制真菌目的，相比于伊曲康唑，具有吸收快、藥效穩定等優勢[16-17]。

綜上所述，肝衰竭合并PFI患者最常見的病原菌為新生隱球菌，針對菌屬特點，給予抗真菌藥物治療可發揮一定抗菌作用，以伏立康唑療效最為顯著，能夠改善患者免疫功能，促使病情緩解、康復。但本次研究樣本量較少，且未進行長時間隨訪，故關于伏立康唑遠期療效仍需進一步探索、分析。