釓塞酸二鈉增強MRI在高度異型增生結節轉化富血供肝細胞癌風險評估中的應用

范恒亮 張為 許亞春

高度異型增生結節(HGDN)又被稱作腺瘤樣增生，作為肝硬化引起的結節性增生性病變，可能因為轉化富血供而發生肝細胞癌(HCC)，進而影響患者預后[1]。核磁共振(MRI)因為其組織分辨率高、無創、無輻射等優點而被臨床廣泛用于肝細胞癌的篩查，但對直徑≤2 cm的占位性病灶的陽性判定準確率仍然不太理想[2]。釓塞酸二鈉(Gd-EOB-DTPA)是既往較多應用在MRI的顯像對比劑，臨床多將其應用于觀察HGDN在MRI中的圖像表現，但臨床較少有報道將其應用于其因為富血轉化而引起的肝細胞惡性病變[3-4]。本研究基于既往臨床所需，納入近年來本醫院檢查病例，對Gd-EOB-DTPA的評估應用效果進行對照觀察，現將結果報告如下。

資料與方法

一、基礎資料

回顧性收集2015年8月到2019年8月來本院影像科接受檢查的72例HGDN患者臨床信息，其中男性39例， 女性33例；年齡介于44～68歲之間，平均年齡(53.15±4.28)歲；患者原發病構成為甲型肝炎11例，乙型肝炎49例，丙型肝炎12例；患者肝功能(Child-Pugh)分級[5]包括A、B、C三級，分別為26例、33例、13例，占其總數的36.11%、45.83%、18.06%；所有患者皆在初次檢查或治療后完成為期2年的隨訪；為保證患者隱私，所有資料均由院方嚴格管控，未泄露給研究外人員。

二、納入與排除標準

(一)納入標準：(1)按照《原發性肝癌規范化病理診斷指南》[6]有關描述，所有患者均被確診為HGDN，且隨訪后發生富血供HCC的患者均經病理學檢查證實；(2)年齡在44～68歲；(3)Child-Pugh等級均按照相關標準被確診；(4)患者有關醫學信息均未發生缺失現象。

(二)排除標準：(1)具有囊腫、血管瘤、轉移瘤等其他與HGDN肝硬化結節不相關的肝臟占位性疾病；(2)繼發性HCC或同時存在其他部位惡性腫瘤；(3)存在MRI檢查禁忌證或對研究所用顯影劑存在過敏；(4)增強MRI掃描前曾經歷化療、放療或其他抗腫瘤手段；(5)因圖像質量不佳而影響診斷結果。

三、方法

(一)對比劑增強MRI檢查 所有患者皆在進入醫院確診當天進行MRI檢查，進入檢查室后保持平靜，采取面部向上的姿勢躺在檢查儀器上，然后對其胸部以下至下腹部位置進行探掃，增強掃描前經肘靜脈以1.0 mL/s的速率注射劑量為0.1 mL/kg的Gd-EOB-DTPA，增強前平掃時需配合呼吸，加呼吸門控，深吸氣再屏氣，無需屏氣時自由平穩呼吸，對上腹部膈肌到臍之間部位進行常規斷層掃描，當對比劑到達胸主動脈下段水平時患者需采用動態增強掃描，屏氣進行動脈期掃描(延遲掃描時間為20 s)、門靜脈期掃描(延遲掃描時間為90 s)、平衡期掃描(延遲掃描時間為180 s)、肝膽期掃描，延遲掃描時間為15 min；儀器為德國西門子公司生產的Siemens Trio Tim 3.0 T型MRI成像系統。

(二)圖像分析 分別由2名具有10年以上工作經驗的影像學醫師通過PACS系統進行閱片，圖像內容包括軸位T1加權成像(T1WI)、軸位T2加權成像(T2WI)、擴散加權成像(DWI)、肝膽期及動靜脈期相對于正常肝實質的高、等、低信號，對靶病灶影像學特點采取圖像判斷并對其發生富血供HCC風險進行預測評估。

(三)隨訪及病理活檢 初次檢查結束后對患者進行為期2年的隨訪，囑患者間隔2個月即來本院進行Gd-EOB-DTPA增強MRI掃描，當圖像顯示病灶動脈期血供增加時即可懷疑其存在富血供轉化，同時在超聲引導下通過穿刺獲取病理組織，對患者是否發生富血供HCC進行病理學檢查，將確診患者納入HCC組，結束2年隨訪后未發生富血供轉化患者納入HGDN組。

(四)觀察指標：(1)根據病理活檢情況對兩組富血供轉化情況進行分析。(2)比較兩組病灶結節數及直徑，并對兩組T1WI、T2WI、肝膽期、DWI、動脈期、門靜脈期信號強度特征進行分析。(3)把病理學檢查后得出的結果當成金標準進行一致性分析，采用Kappa檢驗分析Gd-EOB-DTPA增強MRI掃描診斷富血供HCC時的靈敏度、特異度、準確率；依據美國肝病研究協會指南規定[7]，當患者滿足動脈期強化高信號、門靜脈期或延遲期快速洗脫、T2WI高信號、肝膽期低信號時可診斷為HCC。

四、統計學方法

結 果

一、病理活檢結果比較

72例患者均經超聲引導下穿刺進行病理活檢，共發現114個病灶，其中33例患者被診斷為HGDN轉化富血供HCC，發生率為45.83%(33/72)，HCC患者病灶檢出數量為51個，檢出率為44.35%(51/114)；將HGDN轉化富血供HCC患者納入HCC組(n=33)，單純HGDN患者納入HGDN組(n=39)。

二、兩組Gd-EOB-DTPA增強MRI信號特征分布

HGDN組等高信號T1WI、低等信號T2WI、高等信號肝膽期、等低信號DWI患者比例顯著高于HCC組，動脈期強化、門靜脈期廓清患者比例顯著低于HCC組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組Gd-EOB-DTPA增強MRI信號特征分布

三、Gd-EOB-DTPA增強MRI預測HGDN轉化為富血供HCC的一致性分析

Gd-EOB-DTPA增強MRI預測HGDN轉化為富血供HCC的靈敏度為87.88%，特異度為84.62%，準確率為86.11%，Kappa值為0.722。見表2。

表2 Gd-EOB-DTPA增強MRI預測HGDN轉化為富血供HCC的一致性分析

討 論

HGDN作為肝臟癌前病變逐步發展為HCC過程中的重要銜接環節，其病理學診斷成為臨床熱點話題，但常規病理檢查需要通過有創方式獲取活檢標本，且流程復雜，用時較長，生物經濟學效率也不高[8]。Gd-EOB-DTPA已經在臨床較多地用于MRI對重要器官對比圖像顯影的檢查，通常可利用其在健康肝臟細胞內的吸收后形成病灶與肝臟間良好的對比度來對HCC進行檢查，因而可更好地應用于HGDN轉化為富血供HCC的預測[9]。

本研究結果顯示，HGDN病例內發生HCC的可能性為45.83%，HGDN組等高信號T1WI、低等信號T2WI、高等信號肝膽期、等低信號DWI患者比例顯著高于HCC組，動脈期強化、門靜脈期廓清患者比例顯著低于HCC組，提示Gd-EOB-DTPA增強MRI可通過不同區域信號強度對HGDN轉化富血供HCC情況進行預測。HGDN組織病理學性征不僅包含其細胞異類現象，其結構組織也與正常肝細胞有明顯差距。HCC患者處于T2WI時會呈現出明顯高信號，這可能是因為其在組織學上以脂肪沉積及結締組織減少為主。占位性結節因早期惡性化變化時，內部會因為營養豐富，血供機制得到明顯改善，較多脂質會在其中沉積，從而在增加病灶體積的同時也會促使內部新的血管逐步生成，最終變為惡性腫瘤，T2WI則會因為隨后血管形成而呈現高信號[10]。DWI可反映結節內細胞增多及血管變化，其信號越高，腫瘤細胞聚集，新生血管形成，因而結節內發生惡性病變風險越大。T1WI信號則與前兩者不同，較高信號的T1WI是為表明該靶向部位可能存在銅離子的累積或者脂肪細胞的改變，透明細胞也會因此轉變，HGDN一般來說含有脂質更多，且一般包含銅或鐵離子，導致有機陰離子轉運多肽的分泌量降低[11]。HCC與HGDN相對照而言，更多血供動脈及孤行動脈會在其病灶內部運行，因而門脈期會出現明顯強化，血管形成使得門靜脈期廓清患者明顯增多[12]。

顯像對比劑增強MRI同時包含動態成圖和特異性肝膽期表現成圖兩種不同于正常肝細胞的運作機制，通常HCC因為異于健康肝細胞而無法對該對比劑擁有完全的吸收作用，從而在對比劑注射約20 min后表現出低于健康細胞信號的表達，即為肝膽期異常成像，雖然HCC患者中有10%～30%可表現出等、高信號，然而綜合其他成像仍能準確對其進行預測，利用這一新興肝膽特異性對比劑可以對肝細胞功能進行鑒別評估，根據肝膽期信號獲取疾病預后相關信息[13]。蔡健華等[14]的研究認為，肝膽期肝細胞的攝取和膽管的排泄已達到最佳時期，HCC患者因為造影劑攝取受限而增加排泄，使得該時期呈現明顯低信號強度，與本次研究相符。

Gd-EOB-DTPA增強MRI預測HGDN轉化為富血供HCC的靈敏度為87.88%，特異度為84.62%，準確率為86.11%，Kappa值為0.722，提示其與病理檢查結果具有較高一致性。但是在臨床實際應用中也暴露Gd-EOB-DTPA增強MRI的一些注意事項，動脈期的信號強化具有較大的不穩定性，其強度可能受患者內分泌系統穩定性、呼吸運動等的影響，因而還需要探尋合適方法與HCC動脈期強化特點進行鑒別；多個指標聯合應用時也需考慮其局部的并聯或串聯情況，使得患者的個性化評估更具準確性[15]。