基于游戲模式的肘關節功能鍛煉對學齡期肱骨髁上骨折術后患兒疼痛程度及肘關節功能的影響

武慧玲， 余青， 李佳慧， 牛學強

肱骨髁上骨折主要是指肱骨遠端內外髁上方2～3 cm骨折，大多是由交通事故、運動等間接暴力行為所致。小兒肱骨髁上骨折占兒童所有骨折的10%～16%，占兒童肘關節骨折的55%～70%，95%的肱骨髁上骨折為伸直型髁上骨折。對于肱骨髁上骨折臨床上多采用手術內固定方案進行治療，長時間的內固定會加重患兒組織痙攣和血腫機化，可能會發生Volkmann缺血性肌攣縮、肘關節骨化性肌炎、肘關節功能障礙等并發癥，加重疼痛程度，進而影響正常患兒生活能力[1]。本文旨在觀察游戲模式聯合肘關節功能鍛煉對學齡期肱骨髁上骨折術后患兒肘關節功能和疼痛程度的改善效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取我科2017年7月至2019年7月收治的學齡期肱骨髁上骨折術后患兒97例為研究對象，按隨機數字表法分為對照組48例和觀察組49例。對照組中男35例，女13例；年齡5～7歲，平均(6.01±0.31)歲；Gartland分型系統2型30例，3型18例。觀察組中男37例，女12例；年齡5～8歲，平均(6.50±0.32)歲；Gartland分型系統2型33例，3型16例。兩組患兒性別、年齡、Gartland分型比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 診斷標準 參照《外科學》中肱骨髁上骨折的診斷標準[2]。

1.3 納入標準 (1)符合肱骨髁上骨折的診斷標準及手術指征；(2)病程<12 h；(3)手術治療后骨折復位良好；(4)患兒家屬知情同意。

1.4 排除標準 合并上肢功能異常、其他上肢部位骨折，具有手術、骨折既往史，治療依從性差。

1.5 方法

1.5.1 對照組 給予屈肘擺動康復訓練。責任護士對患兒肘關節放松，采用推揉點按方式松懈肘關節周圍組織，每次10～15 min；患兒處于側臥位，實行屈肘擺動訓練，屈肘旋前，一手輕握肘窩，另一只手握持前臂進行輕柔牽引后屈肘關節，每次訓練10 min；實行伸肘擺動訓練，責任護士一手握持肘窩，一手握前臂充分牽引被動伸直肘關節，做到伸肘最大限度，強化訓練，每次10 min。每日1次，每次鍛煉30～40 min。

1.5.2 觀察組 給予基于游戲模式的肘關節功能鍛煉。(1)肘關節功能鍛煉：術后2 d指導患兒伸屈手指、握拳訓練。術后7 d進行腕關節屈伸、肩關節搖擺鍛煉。術后7～14 d進行肩部聳肩、屈伸、外展、內收訓練。每個動作訓練10～20 min，根據患兒耐受程度增大難度。(2)游戲模式：術后1周后進行捏握彈力球：選取大小適宜的彈力球，指導患兒用患肢手握并捏扁4～5 s，再松開使彈力球滾動于塑料框內，反復進行10次。術后2周后實行敲打木琴鍵盤：引導患兒使用患肢拿敲打器擊打木琴發出聲音，在敲打前促使手腕最大程度上翹，敲打時手腕下彎，左右交替敲打并帶動肩部搖擺訓練。術后3周后進行聳肩操：跟隨歡快的音樂進行旋轉前臂、彎曲肘部動作；播放采蘑菇音樂，指導患兒用患肢撿“蘑菇”放入小背簍內；可根據患兒興趣開展羽毛球、乒乓球等運動。每天訓練30 min。兩組患者均持續鍛煉1個月。

1.6 觀察指標 (1)肘關節功能：訓練后采用Flynn方法評價肘關節功能優良率，優為肘屈伸、內翻受限<5°；良為肘屈伸、內翻受限6°～10°；可為肘屈伸、內翻受限11°～15°；差為肘屈伸、內翻受限>15°。(2)疼痛程度：訓練前、訓練1周末和1個月末采用視覺模擬疼痛量表(visual analogure scale，VAS)評估患兒疼痛程度；0分為無痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛；7～10分為重度疼痛。(3)肘關節活動度：訓練前后采用Mayo肘關節功能評分系統(Mayo)評估關節活動范圍，滿分為20分，分數越高表示功能越好；采用關節量角器測量肘關節旋前、旋后度數。(4)骨折愈合時間：觀察并記錄骨折愈合時間。

2 結果

2.1 兩組患兒訓練后肘關節功能對比 觀察組肘關節功能優良率為83.67%，高于對照組58.33%，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 肘關節功能優良率對比[n(%)]

2.2 兩組患兒訓練前后疼痛程度、骨折愈合時間對比 訓練1周末、1個月末后觀察組VAS評分低于對照組，骨折愈合時間低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組VAS評分、骨折愈合時間對比

2.3 兩組患兒訓練前后肘關節活動度對比 訓練后觀察組關節活動范圍評分、肘關節旋前、旋后度數高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組肘關節活動度對比

3 討論

肱骨髁上骨折目前在臨床上呈逐年上升趨勢，其多發于5～12歲兒童。兒童肱骨髁上區骨皮質相對較薄，跌倒時造成肘部受傷，應力易集中于肱骨髁上區，最終導致肱骨髁上骨折。

肱骨髁上骨折主要分為伸直型、屈曲型和粉碎型，其中伸直型肱骨髁上骨折是最為常見骨折類型，其是由于肘關節在伸直狀態下手掌撐地，暴力間接傳至于肱骨髁上，近骨折端移位導致骨折。治療該疾病多采用手術復位固定方案治療，由于肱骨髁上區周圍結構較為復雜，有血管和神經走行，易造成神經血管和周圍軟組織損傷，組織滲出液增多，進而影響肘關節功能恢復[3-4]。因患兒疼痛耐受力、理解能力和配合度較差，將功能鍛煉和游戲結合進行訓練在提升患兒積極主動性方面具有重要意義。

在兒童期，肱骨下端具有骨骺，如骨折線穿過骺板時，可影響骨折發育，出現肘內翻和肘外翻畸形，進而影響患兒肘關節功能活動度和功能恢復。屈肘擺動康復訓練通過輕柔關節周圍組織，可降低關節囊痙攣和組織粘連現象，關節間隙增加；進行伸肘和屈肘擺動訓練，在牽伸應力作用下促使結締組織逐步延長，使膠原纖維重新排列，促進關節周圍膠原纖維合成，防止粘連；其還可促進肌肉等長收縮，肌腹收縮而肌肉長度維持不變，松懈膠原組織間異常連接，促使纖維更大程度滑動，進而使短縮肌肉被進一步拉長，進而增大肘關節活動范圍[5]。通過屈肘旋前運動，可維持關節受損后關節液吸收和分泌循環平衡，使患兒軟骨再生，促進肘關節周圍組織肌腱的修復，擴大關節活動度[6]。在肌肉張力較大時會激活肌肉本體感受器產生保護機制，對抑制性中間神經元增大抑制，促使肌肉興奮性降低，避免張力過大而損害肌肉，進而促進了肘關節周圍肌肉的牽伸，提高肘關節旋前旋后度[7]。對照組采用屈肘擺動康復訓練可改善肘關節活動度，但其缺乏樂趣性，使患兒治療依從性差，延緩骨折愈合時間。

本研究顯示，觀察組關節活動范圍評分、肘關節旋前、旋后度數、VAS評分、骨折愈合時間均優于對照組，提示經基于游戲模式的肘關節功能鍛煉可有效改善肘關節活動度，降低疼痛程度，加快愈合時間。術后患兒肘關節易發生關節僵硬現象，實行適宜的肘關節訓練和制動體位，可促進血液循環，降低肌肉間組織粘連，減輕疼痛程度，促進肘關節功能恢復。在游戲模式下進行情景游戲、集體操等方式開展功能訓練，可同時兼顧患兒的玩耍心理，進而提高患兒對功能訓練的積極性和治療依從性。在術后1周給予捏彈力球游戲鍛煉，可有效活動患肢肌肉，減低制動肌肉的萎縮和粘連，經過反復訓練可增加關節活動度；術后2周進行敲木琴訓練，對比術后1周動作幅度增大，其可加強肱骨干和肱骨髁的活動度，降低骨折部位的肌肉萎縮、粘連程度，加快血液循環；在術后3周后進行聳肩操、撿“蘑菇”和羽毛球等形式鍛煉，可進一步完成伸肌群的等長收縮能力，肩關節后伸、外展、前屈的運動，還可鍛煉三角肌等肩胛肌群，進而促進肘關節功能恢復[8]。通過在游戲模式下進行功能訓練，有利于轉移患兒注意力，提高副交感神經興奮性，產生α腦電波，使身體處于放松狀態，助于肘關節部位血液循環，消除肱骨髁上區炎性致痛介質，進而降低疼痛程度[9]。本結果顯示，觀察組肘關節功能優良率高于對照組有明顯差異，通過對腕關節、肩關節進行外展、內收、等長收縮訓練，可增大關節間隙，減低骨質磨損程度，降低肱骨髁上骨折區域的疼痛程度，提高肘關節活動范圍，使肘關節優良率提升[10-11]。

綜上所述，基于游戲模式的肘關節功能鍛煉，通過轉移注意力和腕肩關節鍛煉對學齡期肱骨髁上骨折術后患兒訓練，可有效提高肘關節活動度，降低疼痛程度，提升肘關節優良率。