極早和超早產兒支氣管肺發育不良嚴重程度危險因素分析

高琦， 蔣海燕， 何海英， 劉利軍

支氣管肺發育不良(bronchopulmonary dysplasia，BPD)是由多種危險因素導致的新生兒肺部慢性疾病，為極早產兒和超早產兒常見的并發癥之一，病死率高且預后差，對極早產兒和超早產兒生活質量產生嚴重威脅。新生兒胎齡在28～31+6周的是極早產兒；胎齡<28周的是超早產兒。本研究采用回顧性的研究方法對我院新生兒重癥監護病房收治的129例BPD患兒的臨床資料進行分析，旨在探討極早產兒和超早產兒BPD嚴重程度的危險因素，為預防高危新生兒，對不同程度的BPD進行針對性的預防和治療提供依據。現將研究結果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2013年12月至2018年12月我院新生兒重癥監護病房收治的BPD患兒129例為研究對象。根據BPD臨床診斷標準分為Ⅰ度BPD組(33例)、Ⅱ度BPD組(55例)、Ⅲ度BPD組(41例)。

1.2 診斷標準 采用2018年美國人類發展研究機構最新修訂的BPD診斷標準[1]。新生兒疾病參照《實用新生兒學》第5版中的診斷標準[2]。

1.3 納入標準 (1)符合BPD的診斷標準；(2)胎齡<32周；(3)入院日齡<1 d；(4)住院資料完整。

1.4 排除標準 患兒存在致死性先天性畸形疾病，如染色體異常、嚴重先天性心臟病、呼吸系統畸形、中樞神經系統畸形，嚴重肝腎功能不全。

1.5 研究方法 回顧性分析BPD患兒的臨床資料，收集以下資料：(1)孕母情況：孕母有無產前感染、羊水污染、妊娠期高血壓、胎膜早破、宮內窘迫及產前糖皮質激素使用情況。(2)患兒出生情況：胎齡、出生體質量、性別、剖宮產、1 min Apgar評分。(3)并發癥：新生兒呼吸窘迫綜合征(neonatal respiratory distress syndrome，NRDS)、動脈導管未閉(patent ductus arteriosus，PDA)、新生兒肺炎、敗血癥、代謝性酸中毒、顱內出血、肺出血、低鈣血癥、新生兒持續肺動脈高壓(persistent pulmonary hypertension in newborns，PPHN)、宮外生長發育遲緩(extrauterine growth retardation，EUGR)。(4)治療措施：輸血次數≥3次、是否高頻有創機械通氣、有創機械通氣時間、吸氧濃度>40%、枸櫞酸咖啡因治療、是否使用肺表面活性物質(pulmonary surfactant，PS)。對3組患兒臨床資料進行單因素分析，對單因素分析有意義的因素進行多因素有序Logistic回歸分析，得出BPD不同嚴重程度的獨立危險因素。

2 結果

2.1 BPD不同嚴重程度孕母情況比較 3組患兒孕母情況單因素分析結果顯示，孕母產前感染、羊水污染、胎膜早破、宮內窘迫、產前糖皮質激素使用情況比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 不同BPD嚴重程度孕母情況比較[n(%)]

2.2 BPD不同嚴重程度患兒出生情況比較 3組患兒出生情況單因素分析結果顯示，胎齡、性別、剖宮產、1 min Apgar評分比較差異無統計學意義(P>0．05)，出生體質量比較差異有統計學意義(P<0.05)，出生體質量與BPD不同嚴重程度之間存在關聯性。見表2。其中Ⅰ度、Ⅱ度BPD組出生體質量比較，差異無統計學意義(F=-0.332，P=0.740)；Ⅰ度、Ⅱ度BPD組出生體質量高于Ⅲ度BPD組，差異有統計學意義(F=-2.437，-2.949，P<0.05)。

表2 不同BPD嚴重程度患兒出生情況比較

2.3 BPD不同嚴重程度患兒并發癥比較 3組患兒并發癥單因素分析結果顯示，NRDS、PDA、新生兒肺炎、敗血癥、代謝性酸中毒、顱內出血、低鈣血癥、PPHN比較差異無統計學意義(P>0.05)，肺出血、EUGR比較差異有統計學意義(P<0.05)，與BPD不同嚴重程度之間存在關聯性。見表3。其中Ⅰ度、Ⅱ度BPD組肺出血、EUGR比較，差異無統計學意義(P>0.05)；Ⅰ度、Ⅱ度BPD組肺出血發生率和EUGR發生率低于Ⅲ度BPD組，差異有統計學意義(χ2=7.622，14.126，15.309，8.032，P<0.05)。

表3 不同BPD嚴重程度患兒并發癥比較[n(%)]

2.4 BPD不同嚴重程度患兒治療措施比較 3組患兒治療措施單因素分析結果顯示，枸櫞酸咖啡因治療、使用PS比較差異無統計學意義(P>0．05)，輸血次數≥3次、是否高頻有創機械通氣、吸氧濃度>40%、有創機械通氣時間比較差異有統計學意義(P<0.05)，與BPD不同嚴重程度之間存在關聯性。見表4。

表4 不同BPD嚴重程度患兒治療措施比較

2.5 BPD嚴重程度危險因素的多因素有序Logistic回歸分析結果 選取單因素分析差異有統計學意義的因素，如出生體質量、肺出血、EUGR、輸血次數≥3次、是否高頻有創機械通氣、吸氧濃度>40%、有創機械通氣時間，進行多因素有序Logistic回歸分析，分析結果顯示，有創機械通氣時間、肺出血是BPD不同嚴重程度的獨立危險因素(P<0.05)。見表5。

表5 BPD嚴重程度危險因素的有序Logistic回歸分析

3 討論

國外有研究發現，1993～2012年隨著美國超早產兒救治率逐年增高，BPD的發生率也從32%升至45%[3]，國內研究結果與其相似，BPD發生率不斷上升[4]。BPD是一種以遺傳易感性為主導因素，各種環境因素(氧中毒、氣壓傷、感染、炎癥等)作用于機體發育不成熟的肺所導致損傷，以及損傷后肺組織的異常修復[5-6]。不同嚴重程度的BPD患兒遠期預后也不同，重度的BPD患兒更易神經發育受損，精神和運動發育遲緩者比例高，對極早和超早產兒的生存質量影響較大[7]。

本研究單因素分析得出孕母產前感染、羊水污染、胎膜早破、宮內窘迫、產前糖皮質激素使用情況比較差異均無統計學意義，說明BPD的嚴重程度與孕母情況無關，患兒出生情況單因素分析中低出生體質量是BPD嚴重程度的危險因素，與張瓊等[8]研究報道內容相似。低出生體質量的極早和超早產兒，肺部發育不成熟，且易受到外界因素的影響而造成BPD[9]。本研究單因素分析得出宮外生長發育不良是BPD嚴重程度的危險因素，加強對BPD患兒的生長發育管理有助于減輕BPD的嚴重程度。

肺出血是指肺部的大量出血，隨著早產兒胎齡的減低，肺出血發生率隨之增高，當早產兒受到有缺氧、感染、低體溫等影響時，更易發生肺出血[10]。張升榮等[9]研究得出肺出血是重度BPD的危險因素。與其研究結果相似，本研究經過多因素有序Logistic回歸分析，肺出血是BPD嚴重程度的獨立危險因素，發生肺出血時BPD嚴重程度增加9.207倍，臨床醫生應積極采取措施預防肺出血的發生。

本研究3組患兒治療措施方面分析得出，輸血次數≥3次、高頻有創機械通氣、吸氧濃度>40%、有創機械通氣時間是BPD嚴重程度的危險因素，其中有創機械通氣時間是影響BPD嚴重程度的獨立危險因素。早產兒貧血會引起氧氣輸送量減少，對早產兒的呼吸系統產生影響，導致機械通氣時間的增加，經輸血治療后，早產兒體內游離鐵增加，氧自由基的生成增多，進一步加重肺部損傷，影響肺部發育[11-12]。

有研究報道有創機械通氣時間和吸氧濃度>40%不僅是發生BPD的影響因素，而且是中重度BPD的危險因素[13]。極早和超早產兒當吸氧濃度>40%時，會產生大量的超氧、過氧化氫和自由基，導致機體發生氧化應激反應，引起肺泡上皮細胞及血管內皮細胞受損，進一步導致肺部發育不良[14]。BPD患兒進行有創機械通氣時肺泡被動性發生膨脹，長時間被動開放或者關閉，將導致肺泡毛細血管通透性增高，引起肺部損傷，進一步加重BPD的嚴重程度[15]。

綜上所述，BPD不同嚴重程度是多種危險因素共同作用的。有創機械通氣時間、肺出血是影響BPD嚴重程度的獨立危險因素，減少有創機械通氣時間、積極采取措施預防肺出血，有助于減輕BPD的嚴重程度，改善極早和超早產兒預后。