肱骨近端鎖定鋼板治療兒童股骨遠端骨折的臨床療效觀察

甘辛 柳晶 吳霞 王飛 何康 石衛星

股骨遠端骨折占兒童股骨骨折的4%～6%，多伴有明顯脫位，如果缺乏有效固定，在承重壓力下，極易出現關節面塌陷[1]。傳統兒童股骨遠端粉碎性骨折手術固定抑制了骨骺生長。20世紀80年代以前，由于技術和內固定條件的限制，股骨遠端骨折的手術治療方法局限于外固定架、克氏針、螺釘、傳統鋼板固定和柔性髓內釘等。隨著技術的進步，各種入路的局限性越來越明顯，很大程度上不再受青睞[2]，手術固定逐漸成為一種比非手術治療效果更好的治療趨勢[3]。本文分析肱骨近端鎖定鋼板(LPHP)治療兒童股骨遠端骨折的臨床療效。

對象與方法

一、對象2010年3月～2014年6月我院收治的股骨遠端骨折患兒20例。診斷標準：(1)年齡≤14歲；(2)無轉移性病變；(3)傷后1周內行手術治療。排除標準：神經血管損傷和嚴重開放性骨折。20例患兒左側7例，右側13例，年齡6～14歲，平均年齡10.8歲。男8例，女12例。隨訪時間24～60個月，平均41.7個月。按AO分類系統分類，A型骨折5例，B型骨折8例，C型骨折7例。受傷原因均與高能量傷害有關，如機動車事故、摩托車墜落事故和體育活動。

二、方法

常規交叉配血，備紅細胞2 u。全身麻醉，仰臥位，采用股外側切口，長約6 cm，切開皮膚，皮下組織，深筋膜，分離股外側肌，顯露骨折斷端，清理積血。骨折復位后采用克氏針臨時固定,術中透視確認對位對線滿意后，將LPHP放在股骨遠端的外緣。術中注意保護骨膜組織，最重要的是要保護骺板。術前30分鐘至術后30 分鐘應用抗生素，放置負壓引流管，術后48小時拔除，術后進行持續2周的皮膚牽引。臥床6～8周，然后拍X線片評價骨折愈合情況，一般在術后8周開始負重行走，每次隨訪時測量記錄患兒肢體長度差、股骨扭轉角、膝關節屈曲角度、額角和矢狀角。

結果

均無嚴重并發癥，無膝關節外翻畸形，無股骨扭轉畸形，無雙下肢肢體不等長。平均手術時間93分鐘，平均住院時間12.3天。術后平均9.3個月摘除鋼板，膝關節活動度良好，無膝關節僵硬。2例發生傷口感染，經清創、抗感染后痊愈出院。膝關節屈曲角度為90°～110°，平均屈曲105.7°。根據Kristensen標準，患兒屈曲可接受[4]。最后的額角和矢狀角影響肢體的功能和耐久性，已被證明是最難控制的因素，也是影響總體結果的最關鍵的因素。本組患兒最后的額角和矢狀角保持得很好，最終解剖軸線恢復良好(圖1)。

圖1 女性，9歲。左側股骨遠端粉碎性骨折。A、B為術前X線片和CT檢查。接受肱骨近端鎖定鋼板內固定。術后1周復查X線片(C、D)。E、F為術后1個月股骨正側位片。G、H為手術后3個月復查。I、J位手術1年后復查股骨正側位片。K、L為取下肱骨近端鎖定鋼板內固定，骨折愈合良好

討 論

小兒股骨遠端骨折是指股骨下段9cm內的骨折，包括股骨髁上骨折、股骨髁間骨折，治療的目標是有效固定，即正常的骨生長和完整的肢體功能，固定技術是手術治療的關鍵[5]。傳統的外固定架存在再次骨折和感染的風險，當兒童肥胖時，很難忍受外固定器帶來的疼痛[6]?？耸厢樄潭ú僮骱唵危粨p傷骨骺，但克氏針通過骺板固定，容易造成骨骺損傷[7]。彈性髓內釘不涉及骨髓擴張，不破壞血液供應，只適用于5～10歲兒童股骨中段骨折，術后肢體縮短和旋轉不良是嚴重的并發癥，而且容易出現針尾周圍的刺激和膝關節僵硬[8]。傳統的鋼板內固定為治療股骨遠端骨折提供了一種最佳選擇，但與愈合緩慢有關的并發癥，如延遲愈合、骨不連和內固定失敗等更加常見[9]。LPHP系統主要生物力學特點是角度穩定，更多的角度鎖定選擇，克服了普通鋼板遠端釘孔少，固定不牢靠的不足，螺釘在LPHP末端由于不同方向的交叉形成良好的錨固力和拉力，降低因螺釘松動或再次拔除而導致骨折的風險，固定效果可靠，無需預彎塑形，通過鎖定螺釘和鋼板的整體穩定來支撐骨折端，固定效果更理想[10]。LPHP體積小，操作簡單，創傷小[10]。本組20例患兒未發生骨折不愈合，LPHP與骨折端貼附良好，膝關節功能恢復可，術后無活動受限。

生長停滯是10～12歲兒童股骨遠端骨折最常見、最嚴重的并發癥，可導致成角畸形和肢體不等長，其發病率為30%～70%[11]。我們針對骨折力求解剖復位，保護骨骺，而且LPHP不與骨膜接觸，可以保護骨膜，從而保護骨折端的血液供應，有效地消除了生長障礙的危險因素。本研究中，無一例患兒發生生長停滯。2例發生傷口感染，可能與手術時間較長，患兒較胖等因素有關。經清創換藥、抗感染治療后切口逐漸愈合。