小潮氣量聯(lián)合低呼氣末正壓通氣對(duì)腹腔鏡肝部分切除術(shù)病人出血量及術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)的影響

翟榮華 佘勇軍 邢春花

腹腔鏡肝部分切除術(shù)是治療肝癌的重要手段，與開腹手術(shù)相比具有創(chuàng)傷小、疼痛程度低等優(yōu)點(diǎn)[1-2]。然而，術(shù)中CO2氣腹會(huì)導(dǎo)致膈肌上抬，影響呼吸功能[3]。長時(shí)間CO2氣腹還會(huì)對(duì)內(nèi)臟產(chǎn)生壓迫，影響器官血流灌注[4]。合理選擇術(shù)中通氣方式是維持病人呼吸功能的關(guān)鍵。容量控制通氣是術(shù)中常用的通氣模式，但可能導(dǎo)致氣道壓力過高。有研究顯示，小潮氣量通氣能夠在維持正常氧合的基礎(chǔ)上降低氣道壓力[5]。低呼氣末正壓通氣(positive end-expiratory pressure ventilation,PEEP)能避免術(shù)中肺泡萎陷，降低肺不張發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[6]。小潮氣量通氣將影響病人術(shù)中出血量[7]。本研究旨在探討小潮氣量聯(lián)合低PEEP對(duì)腹腔鏡下肝部分切除術(shù)病人術(shù)中出血量的影響，并評(píng)估該通氣策略對(duì)病人應(yīng)激反應(yīng)的影響。

對(duì)象與方法

一、對(duì)象

我院2019年7月～2020年12月?lián)衿谛懈骨荤R肝部分切除術(shù)的肝癌病人120例。采用SPSS20.0軟件繪制隨機(jī)數(shù)字表，按照比例1∶1，病人依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表依次納入試驗(yàn)組和對(duì)照組，每組各60例。兩組病人年齡、性別構(gòu)成比、ASA分級(jí)、手術(shù)時(shí)間等一般情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。試驗(yàn)組機(jī)械通氣方式設(shè)置為小潮氣量聯(lián)合低PEEP；對(duì)照組采用常規(guī)容量控制通氣。本試驗(yàn)經(jīng)我院倫理委員會(huì)審核同意開展，病人均簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～70歲，性別不限，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí)，體重指數(shù)(BMI)18.5～27.9 kg/m2，明確診斷為肝癌并擬行腹腔鏡肝部分切除術(shù)，同意參與本研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并慢性阻塞性肺疾病等肺功能障礙，合并心房顫動(dòng)等嚴(yán)重心功能障礙，凝血功能異常。凝血功能異常定義為血小板計(jì)數(shù)(PLT)<100×109/L，或活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)>37.00 s，或凝血酶原時(shí)間(PT)>13 s。

表1 兩組病人一般資料比較

二、方法

1.麻醉方法：病人術(shù)前禁食禁飲6小時(shí)，術(shù)前2小時(shí)口服糖鹽水300 ml。入室后建立一側(cè)上肢靜脈通路，靜脈滴注乳酸林格氏液500 ml并監(jiān)測(cè)心電圖、心率、有創(chuàng)血壓、血氧飽和度等指標(biāo)。行全憑靜脈麻醉，靜注丙泊酚1～2 mg/kg、羅庫溴銨0.6 mg/kg、舒芬太尼0.6 μg/kg進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)。待藥物完全起效后行經(jīng)氣管插管，確認(rèn)導(dǎo)管位置及深度后固定導(dǎo)管。靜脈泵注丙泊酚4～12 mg/(kg·h)、羅庫溴銨0.3 mg/(kg·h)、間斷靜注舒芬太尼進(jìn)行麻醉維持。隨后行頸內(nèi)靜脈穿刺置管并監(jiān)測(cè)中心靜脈壓。

2.通氣方法：試驗(yàn)組病人呼吸參數(shù)：吸入氧濃度(FiO2)50%，潮氣量6～8 ml/kg，呼吸頻率12～18次/分，吸呼比=1∶2，PEEP=5 cmH2O。調(diào)整呼吸參數(shù)維持呼氣末CO2分壓35～45 mmHg。對(duì)照組病人調(diào)整呼吸參數(shù)：吸入氧濃度(FiO2)50%，潮氣量10～12 ml/kg，呼吸頻率12～18次/min，吸呼比=1∶2，PEEP=0。調(diào)整呼吸參數(shù)維持呼氣末CO2分壓35～45 mmHg。

3.結(jié)局指標(biāo)：記錄病人術(shù)中出血量、紅細(xì)胞輸注人數(shù)、紅細(xì)胞輸注量等血液制品輸注情況。記錄住院期間肺不張、肺部感染等呼吸系統(tǒng)不良反應(yīng)發(fā)生情況。于手術(shù)前1天(T0)、手術(shù)結(jié)束即刻(T1)、術(shù)后3天(T3)、術(shù)后7天(T7)抽取外周靜脈血，檢測(cè)上述各時(shí)點(diǎn)C反應(yīng)蛋白(CRP)和皮質(zhì)醇(Cor)水平。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié)果

1.輸血情況：試驗(yàn)組病人術(shù)中出血量明顯低于對(duì)照組，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。試驗(yàn)組紅細(xì)胞輸注量、紅細(xì)胞輸注人數(shù)均低于對(duì)照組，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組病人血漿輸注量、血漿輸注人數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組病人輸血情況的比較

2.應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)：試驗(yàn)組T1、T3時(shí)點(diǎn)CRP水平明顯低于對(duì)照組，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。試驗(yàn)組T1時(shí)點(diǎn)Cor水平低于對(duì)照組，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組病人T7時(shí)點(diǎn)CRP、Cor水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組病人各時(shí)點(diǎn)CRP、Cor的比較

3.肺部并發(fā)癥比較：兩組病人住院期間術(shù)后再次插管、低氧血癥、肺部感染、肺不張發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組病人肺部并發(fā)癥的比較(例，%)

討論

隨著腹腔鏡技術(shù)在臨床中的廣泛應(yīng)用，CO2氣腹對(duì)病人的不良影響逐漸引起重視。有研究顯示，CO2氣腹不僅可能導(dǎo)致病人術(shù)中肺順應(yīng)性降低、有效循環(huán)血量減少等不良反應(yīng)，甚至可能誘發(fā)機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，嚴(yán)重影響病人預(yù)后[8]。有研究顯示，CO2氣腹能夠誘發(fā)機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，而應(yīng)激反應(yīng)程度與壓力大小、持續(xù)時(shí)間均存在直接聯(lián)系[9]。CRP具有促進(jìn)粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞的吞噬作用，在急性應(yīng)激狀態(tài)下含量呈升高趨勢(shì)，是反映機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)狀態(tài)的關(guān)鍵指標(biāo)之一[10]。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組病人術(shù)后即刻、術(shù)后3天的CRP水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究結(jié)果提示，施小潮氣量聯(lián)合低PEEP有抑制機(jī)體圍術(shù)期及術(shù)后3天應(yīng)激反應(yīng)的效果，但對(duì)術(shù)后7天的應(yīng)激反應(yīng)無明顯影響。Cor是反映機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)的另一重要指標(biāo)，術(shù)中CO2氣腹、麻醉藥物、手術(shù)刺激等各類因素均可興奮交感神經(jīng)，導(dǎo)致Cor升高[11]。本研究中試驗(yàn)組病人術(shù)后即刻Cor水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究結(jié)果提示，小潮氣量聯(lián)合低PEEP對(duì)病人術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)具有明顯抑制效果，但術(shù)后Cor水平無明顯差異，該變化趨勢(shì)與CRP不完全一致，可能與其受晝夜波動(dòng)影響有關(guān)。

術(shù)中出血是肝臟手術(shù)最常見的并發(fā)癥，對(duì)病人圍術(shù)期安全有直接影響。與開腹手術(shù)相比，盡管腹腔鏡的應(yīng)用在一定程度上減少術(shù)中出血量，但也無法避免在肝葉切除時(shí)出血[12]。Gao等[13]研究顯示，小潮氣量通氣策略能夠有效減少術(shù)中出血量。然而，Neuschwander等[7]研究則顯示，小潮氣量通氣對(duì)病人術(shù)中出血量并無明顯影響。本研究顯示，試驗(yàn)組病人術(shù)中出血量，術(shù)中紅細(xì)胞輸注量和輸注人數(shù)也少于對(duì)照組。目前，小潮氣量聯(lián)合低PEEP對(duì)術(shù)中出血量影響的機(jī)制尚不清楚，可能與小潮氣量通氣時(shí)膈肌下移幅度小，對(duì)腹腔血管壓迫輕微，進(jìn)而減少肝臟術(shù)區(qū)出血有關(guān)。

氣管插管機(jī)械通氣無法模擬生理狀態(tài)下的呼吸狀態(tài)。研究顯示，容量控制通氣有導(dǎo)致病人術(shù)后肺不張的風(fēng)險(xiǎn)，長時(shí)間氣管插管還有可能導(dǎo)致肺部感染[14]。CO2氣腹能夠使病人肺順應(yīng)性降低40%，同時(shí)增加氣道峰壓，氣道峰壓與術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率呈線性相關(guān)[15]。在本研究中，兩組間術(shù)后再次插管、低氧血癥、肺部感染、肺不張發(fā)生率并無明顯差異。但值得注意的是，試驗(yàn)組病人術(shù)后低氧血癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與本試驗(yàn)樣本量較小有關(guān)。

本研究尚存在以下局限性：(1)受日常手術(shù)量的限制，本研究僅納入120例病人，樣本量相對(duì)較小，可能影響本研究所得結(jié)論的可靠性。(2)為保證病人圍術(shù)期安全，本研究以BMI 18.5～27.9 kg/m2作為納入標(biāo)準(zhǔn)之一，故小潮氣量聯(lián)合低PEEP肥胖病人中的應(yīng)用效果尚待進(jìn)一步評(píng)估。(3)受臨床實(shí)際情況和人力條件所限，本研究并未對(duì)病人進(jìn)行遠(yuǎn)期隨訪，故小潮氣量聯(lián)合低PEEP對(duì)腹腔鏡下肝切除術(shù)病人的遠(yuǎn)期影響仍需更多試驗(yàn)加以驗(yàn)證。

綜上所述，小潮氣量聯(lián)合低PEEP有助于減少腹腔鏡下肝切除術(shù)病人術(shù)中出血量，并抑制機(jī)體圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)，但其對(duì)病人的遠(yuǎn)期影響仍待日后進(jìn)一步論證分析。